产科麻醉急症：羊水栓塞的诊治.ppt

* 病因分析 肺栓塞：血栓？羊水？ 气栓 败血症休克 急性心肌梗死 围产期心肌病 过敏反应 误吸 胎盘早剥 局麻药中毒 高位脊麻 先兆子痫/子痫 子宫破裂 产后出血 产科急症！！！ LOREM IPSUM DOLOR 羊水栓塞是妊娠的罕见，然而致命的并发症。 临床表现可以是轻微器官功能异常到凝血异常，循环器官衰竭乃至死亡。 历史 1926首次描述羊水进入母体循环。 Steiner and Luschbaugh（USA）：1941病理学家首次描述羊水栓塞综合症, 42例晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液，嗜酸物质，角化上皮细胞。 Clarke：认为羊水触发体液因子和免疫反应参与了羊水栓塞的过程，提出“妊娠类过敏综合症”的概念 Clarke提出的诊断标准 1 突发低血压或心跳骤停 2 突发的低氧 3 低凝或严重出血而无其他解释 4 上述情况均发生在分娩、剖宫产，产后30min 内 而排除其他情况。 流行病学 产妇死亡率 发生率 Morgan’s 86％ 1：8000－1：80，000 Clarke 61％（占美国产妇死亡的10％） Gibert 26％ 1：20，464 UK 37％ （7％有神经后遗症） Clarke：79% 存活，其中50%神经后遗症 UK ： 78%存活，其中29% 有缺氧性脑病 临床表现 典型的发生时间：分娩过程和刚分娩后. 诱因：急产、外伤、多产、使用催产素、男婴. 巨大胎儿或死胎，胎粪污染等（未证实）。 典型表现：突发的严重的低血压并发展为循环衰竭而死亡。 Morgan’s 报道 呼吸困难51％ 低血压27％ 凝血功能异常12％ 抽搐10％ 分娩前：抽搐或抽搐样反应30%, 呼吸困难27%, 胎心慢17%, 低血压13%. 分娩后：产后出血54%. LOREM IPSUM DOLOR 血栓栓塞 气栓 败血症休克 急性心肌梗死 围产期心肌病 过敏反应 误吸 胎盘早剥 局麻药中毒 高位脊麻 先兆子痫/子痫 子宫破裂 产后出血 病理生理 羊水进入母体循环 血管堵塞/内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等） 肺血管痉挛肺高压 低氧 心肺毛细血管损伤 左心衰/急性呼吸窘迫 低氧机制 发生率 90％（呼吸困难可能是最早的表现 早期由于栓塞引起通气/血流比例失衡 后期可能是心源性肺水肿 气管痉挛15％ 70％发展为非心源性肺水肿（渗出） 凝血异常 DIC :高达83％，4h内 羊水含促凝因子： tissue factor Ⅱ Ⅶ Ⅹ 血小板激活因子 继发性纤溶亢进 意识改变 低氧 85% 有神经后遗症 脑病患者抽搐发生率50％. 存活者最常见的并发症是神经后遗症 诊断 临床表现＋鉴别诊断（排除法） 早期ECG： SPO2 不明原因的严重低血压/呼吸困难 有时出血（DIC）可能是先行表现 实验室检查 血气分析不可少 凝血四项、3p试验 血常规：Hct下降、WBC 增加 心肌酶增加 补体下降 胸片示肺水肿（无特异性） 超声心动图：急性左心衰或严重肺高压 羊水成分 毳毛、角化细胞、粘液等 抗粘液抗体（TKH-2） 尸检：肺血管发现羊水成分 DIC RBC PLT FFP 冷沉淀 诺奇（Ⅶ） 及时处理宫缩乏力 子宫动脉结扎/子宫切除 处理原则 只有支持性治疗而无特异性手段 支持性疗法：维持氧代谢，支持循环、纠正低凝状态. 治疗的最重要目标是防止低氧加重和继发性器官损害。 复苏的过程，必须排除其他病因 *