2011-314山西省医疗机构医疗缺陷--判定标准.ppt

山西省医疗机构医疗缺陷 判定标准（试行） 冯绿竹 副主任医师 一、 病历缺陷 （一）重度缺陷： 1.病历丢失，或重要记录缺如（诸如：手术记录、抢救记录、住院记录、出院记录等），篡改或追记已出院病人的病历。 2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。 3.未询问病史又未查体,主观臆断编造者。 4.住院过程中，病情变化未能及时发现并未按规范书写病情变化而影响病人治疗，造成不良后果。 5.对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后果者。 11.对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化无分析者。 12.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。 13.各项检查不及时。 14.病历中记录的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 15.丢失检查报告单。 16.核查住院病历，查对辅助检查及处置等收费与实际不符增减10-30元者。 17.病历首页等医疗文书，各级医师未签字。 （三）轻度缺陷： 18.病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用或不正确使用医学术语超过1处。 19.病历各页排列顺序不符合要求者。 20.各种申请单填写项目不全，不正确者。 21.各项检查报告单粘贴不整齐者。 22.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。 二、诊断缺陷 Ⅰ.诊断缺陷