第二章　医疗保险系统.pdf

第二章 医疗保险系统 本章内容 医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险 美国医改争论 奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”  私营保险机构：影响营利空间。  医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马 将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医 生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。  美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医 保服务质量可能降低。  美国政府：可能导致财政状况的恶化。 第一节 医疗保险系统概述 medical insurance system  一、医疗保险系统的含义  医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府 ….. 二、医疗保险系统的构成  （一）早期的医疗保险系统  1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 保险机构 （消费者自发成立） 提供补偿 缴纳保费 支付费用 被保险人 医疗服务提供者 提供服务 （一）早期的医疗保险系统 2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 提供服务 保险人（医生） 被保险人（患者） 支付费用 2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。 1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固 定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿 肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。 德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全市 的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了 当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康 医疗保险组织蓝十字协会。 [沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩] （二）近代医疗保险系统 ◆医疗保险形式的基础结构 医疗保险 支付 医疗服务 支付支付支付 机构 费用 提供者 费用费用费用 付保 提供 险金 服务 被保险人 医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费. 付费 统 提 务 系