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组织机构代码 □□□□□□□□□□ 职业健康状况调查表 （用人单位调查表） 填报单位名称（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 联 系 人： 联系电话： 填表日期： 河北省职业健康状况调查工作领导小组办公室 二○一一年九月 附表2 组织机构代码 □□□□□□□□□□ 用人单位基本情况调查表 单位所在地 组织机构代码 填报单位名称 法人单位名称 法定代表人 （单位负责人） 固定电话 手机 单位注册地址 　 作业场所地址 　 邮政编码 　 企业规模 　 企业经济类型 　 企业资金（万元） 企业总人数 职业卫生负责人 　 联系电话　 职业卫生管理机构 有□ 无□　 注册类型 　 所属行业 　 隶属关系 　 上级主管单位 　 实际从业人员数（人） 总数： 女： 2010年流动人数：　 生产工人数 （人） 总数： 女： 2010年流动人数：　 接触职业病危害因素人数 （人） 总数： 女： 2010年流动人数：　 职业病危害作业场所数（个） 　 职业病危害因素点数（个） 　 职业病危害因素类别名称 职业病危害因素类别 　 填表人： 固定电话： 手机： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 附表2-1 组织机构代码 □□□□□□□□□□ 主要职业病危害因素调查表 序号 作业场所名称 工种 作业人数 职业病危害因素名称（代码） 职业病危害因素来源 设备状态 操作方式 接触危害因素人次数 名称 代码 总人数 女工 FC HX WL QT 总人次数 女劳动者人次数 填表人： 固定电话： 手机： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 附表2-2 组织机构代码 □□□□□□□□□□ 用人单位职业健康检查情况调查表 1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。 （1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 □ （4）3年均未进行健康体检 □ 2.是否为职业健康检查？ （1）是□ （2）否□ （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容： 2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 如果是，请继续填写表2-3内容。 3.近3年职业健康检查情况 2008年 2009年 2010年 职业病危害因素类别 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业 禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业 禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业 禁忌证人数 上 岗 前 体 检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 在 岗 期 间 体 检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 离 岗 前 体 检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 附表 2-2 2008-2010年用人单位职业健康检查及职业病诊断情况调查表 填表人： 固定电话： 手机： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期：