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山西省中西医结合医院医疗集团 双向转诊单①（存根） 山西省中西医结合医院医疗集团双向转诊单② 山西省中西医结合医院医疗集团 双向转诊单③（回执） 患者姓名 性别 年龄 岁 职业 家庭住址 联系电话 联系人 电话 地址 邮编 患者临床诊断 病情程度： □危重 □紧急 □一般 转往医院：山西省中西医结合医院 建议转往科室： 转出医院： （盖章） 科医师 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 岁 职业 家庭住址 邮编 联系电话 联系人 地址 电话 患者病情简介： 临床诊断 病情程度： □危重 □紧急 □一般 转往医院： 山西省中西医结合医院 转往科室： 联系医生： 转出医院： （盖章） 科医师： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 岁 职业 电话 家庭住址 患者诊疗简介： 出院诊断 出院情况： □治愈 □好转 □未愈 山西省中西医结合医院 （盖章） 科 医师： 年 月 日 此联由转出医院填写，由患者交给山西省 此联由转出医院填写，由患者交给山西省中西医结合医院 此联由山西省中西医结合医院诊疗 中西医结合医院双向转诊办公室留存。 收治科室留存。 科室填写，由患者交给原诊医院留存。  山西省中西医结合医院医疗集团双向转诊流程 1、基层医院医生接诊患者后，认为符合上转指征、需转至核心医院进行诊疗时，告知患者转院情况并征得其同意后，填写《山西省中西医结合医院医疗集团转诊单》（下简称“《转诊单》”）的第①、②联，写明患者病情、转往科室，如已联系好相关医生可注明其姓名以便于患者直接就诊，加盖医院医疗专用章后交给患者转院用。同时电话联系山西省中西医结合医院【正常工作时间：医院双向转诊办公室（0351-2150950）；夜间及节假日期间：医院总值班办公室(0351-2150737、0351-2621107)】，以便提前做好迎接患者的准备。 2、患者持《转诊单》到山西省中西医结合医院后，在医院双向转诊办公室（或院总值班）办理双向转诊手续，双向转诊办公室（或院总值班）派专人接待上转患者，做好登记、记录和相关告知事宜，并留存《转诊单》的第①联，协助患者免费挂号、引导至专科或联系医生的诊室就诊，将《转诊单》的第②、③联交给接诊医生。 3、接诊医生诊治后，认为需要门诊