河南医疗机构医疗美容项目执业登记申请表(试行).docVIP

河南省医疗机构医疗美容项目 执业登记申请表（试行） 医疗机构名称（公章）： 登记号：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □ （医疗机构分类代码） 申请日期 年 月 日 河南省卫生厅制 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 执业登记时间 年 月 日 登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 分类性质 （1）营利性 （2）非营利性 （ ） 隶 属 （1）中央属 （2）省属 （3）省辖市属 （4）区属 （5）县属 关 系 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 联系电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 联系电话 医疗美容业务负责人 专业 职称 医疗美容业务用房面积 平方米 牙椅数 备注 表2 医疗美容专业技术人员名录 姓名 专业技术职务 执业注册证书编号 备注 （可续页） 表3 医疗美容仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 （可续页） 表4 拟申请开展医疗美容项目及级别 医疗美容项目（请在方框内打勾） 申请美容外科项目级别： □一级 □二级 □三级 □四级 一、美容外科项目分级。 1．一级项目。 （1）头面部： （2）乳房、躯干： □重唇修复术 □乳头内陷矫正术 □招风耳矫正术 □乳头乳晕缩小术 □眉修整术 □脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml） □眉提升术 （3）会阴部： □重睑成形术 □处女膜修补术 □下睑袋矫正术 □阴蒂肥大缩小术 □内眦成形术 □小阴唇成形术 □隆鼻术 （4）其他： □鼻尖成形术 □体表小肿瘤切除术 □隆鼻术后硅胶取出术 □瘢痕切除缝合术 □鼻小柱及鼻孔成形术 □穿耳孔术 □唇峰、薄唇增厚术 □皮肤磨削术（面积不超过面部1/4） □唇珠美容术 □酒渣鼻切割术 □厚唇矫正术 □皮肤肿物切除术 □酒窝成形术 □腋臭手术 □唇系带成形术 □毛发移植术 □颞部填充术 □自体脂肪注射移植术 □隆颏术 □皮肤扩张器技术 □颊脂肪垫去除术 □A型肉毒毒素美容注射 2．二级项目。 3．三级项目。 （1）头面部： （1）头面部： □隐耳矫正术