医疗质量相关工作流程再造.pdf

流程再造资格准入管理技术的应用 重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅教授 1 婴儿心脏大血管换位手术的结局 伦敦—儿童医院—心外科主任马克  大血管换位手术  病儿术后送往ICU  马克向家属沟通—一切进行顺利 24h后，马克接到他害怕的消息—病儿死亡 到底出了什么错？ 2 致命的“连环错” 请研究“人为因素”专家观看移交过程的录像: 团队合作不协调 连环小错误累积 最关键是：病儿从手术室交到ICU，乱而无 序 3 问 题  ICU未接到病人移交来的准确时间，未做相 应准备，病人到ICU以后，3-4个人同时对话 交接，乱而无序，线路或管道解开或再接上 无序（花掉30分钟）  没有专人核实，记录  有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工 作服上 4 F1赛车的启示  一辆赛车开进维护站 21名工作人员  换胎，加油，清理进气口……送赛车上路花 费7秒钟  忙而有序，分工明确，动作协调，训练有素 5 业外专家会诊  赛车经理 ——把事情摊开，列出一份有条理的指令清单  产业心理学家 ——大多高风险行业出错率约为0.001%  法拉利的史戴普尼： 有总负责人吗？ 有无可供核对的作业流程？ 是否曾在无病人的情况下进行过团队演练？  回答：没有 6 启 示 必须建立危重病儿术后移交规范流程 7 病人移交规范流程  总负责人：麻醉师  移交前，ICU作好相关准备  负责接应的护士，确定病人安置床位，需要的管、 线、电源……  ICU主管医生，前往手术室，协助移交  示意图中标明医护人员所站位置应做的事和顺序  …… 8 欣慰的结果  监督27次手术  技术错误率下降50%  移交信息错误率下降50% ——挽救了许多生命  世界各地医院对该成果反响热烈  患儿母亲热泪盈眶，拥抱医生  马克：“没有比这更令人欣慰的了” 9 质量管理 培养训练人，使其成为合格且有能力者 让合格有能力者按制度规范标准流程做精 细化工作