推进中医药强建设,提高中医药服务水平专题调研调查表.docVIP

推进中医药强省建设，提高中医药服务水平专题调研调查表 二、中医医院填写 说明：此表格请本地中医院（中西医结合医院）填写，加盖医院公章后报回。 一、基本信息 1. 组织机构代码： 2. 机构名称： 3. 联系地址： 4. 邮政编码： □□□□□□ 5. 单位电子邮箱(E-mail)： 6. 单位成立/开业时间： 年 月 7. 设置/主办单位代码：□ 1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人 8. 政府办卫生机构隶属关系代码：□ 1中央属 2省(自治区、直辖市)属 3省辖市(地区、州、直辖市区)属 4县级市(省辖市区)属 5县(旗)属 6街道属 7镇属 8乡属 9. 注册资金（万元）：□□□□□□ 10.法人代表(单位负责人) 11.医院等级： 级 (1一级 2二级 3三级 9 未评) □ 等 (1特等 2甲等 3乙等 4丙等 9 未评) □ 12.重点学科(部、省级)___ __ ____ _ ___ __ ___ __ ____ 13.专科特长___ __ __ __ _ __ _ __ ___ __ 14.是否“公费医疗/医疗保险”定点医院(Y是，N否) □ 15.是否“新型农村合作医疗”定点医院(Y是，N否) □ 16.是否参与辅助诊断检查互认制(一单通)(Y是，N否) □ 17.是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □ 18.是否120急救网络覆盖医院(Y是，N否) □ 医院基本情况 2004 2005 2006 2007 编制病床数 实际开放病床数 医院占地面积（m2） 医院建筑面积（m2） 其中业务用房面积（m2） 医院资产总值（万元） 医院净资产（万元） 医院专业设备总值（万元） 其中中医药设备总值（万元） 专科数量 普通专科 重点专科 其中：国家级 省级 市级 医院编制人数 全院在职职工数 卫生技术人员总数 执业医师 其中：中医专业 中西医结合专业 执业助理医师 其中：中医专业 中西医结合专业 注册护士 药学人员 其中：中药师（士） 检验等技术人员 卫生技术人员职称分类：高级 其中：中医类别 中级 其中：中医类别 初级 其中：中医类别 卫生技术人员中：博士生 其中：中医类别 硕士生 其中：中医类别 本科生 其中：中医类别 医院业务运行情况 2004 2005 2006 2007 总诊疗人次 门诊人次 急诊人次 其中：中医门急诊人次 死亡人数 健康检查人次数 入院人数 出院人数 平均日门（急）诊人次 平均每医生每天承担诊疗人次 入院人次数 出院人次数 其中：中医出院人次 平均每医生每天承担住院床日 年出院病人手术人次 病床使用率（％） 出院者平均住院日（天） 每一门诊人次平均费用（元） 每一出院者平均费用（元） 医院经济运行情况 2004 2005 2006 2007 总收入 财政补助收入 其中：专项补助 上级补助收入 业务收入 医疗收入 门诊医疗收入 其中: 中医收入 住院医疗收入 其中: 中医收入 药品收入 门诊药品收入 其中：西药 中成药 中草药 住院药品收入 其中：西药 中成药 中草药 其他收入 医院总支出 其中：上交上级单位费用 交纳税费 医院总负债（万元） 欠费、公益性支出明细情况 2004 2005 2006 2007 医院近三年医疗费用欠收情况 社保欠费总额 公费医疗欠费总额 欠收交通事故抢救费用 欠收其他公共事件救治费用 欠收病人逃费 其他欠收 医院近三年承担社会救助及各公益性支出情况 大型重大活动医疗保障支出** 重大救灾救助捐款 其他社会公益性捐助 流浪乞讨弃婴等医疗救助 病人减免费用 支农支边及义诊费用 其它上级指定任务费用 注1*此处归集年度费用总额，相应的社保欠费、公费医疗欠费则填报无法回收的费