小儿病毒性心肌炎(重症)-2017李开为.pptxVIP

小儿病毒性心肌炎（重症） 李开为 黄石中心医院儿科 浅 谈 心肌炎 定义：局限性或弥漫性心肌炎性病变 病毒性心肌炎多见 伴有致病条件 病因：病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应等 儿童流感的并发症 儿童流感并发症 肺炎 心肌炎 肝功能 损害 肾脏 损害 肌肉 损害 中枢神经 系统损害 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎 流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常 肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症 H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿 肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭 重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、Reye综合征等 暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体 北京儿研所附属儿童医院车莉等[1]对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。 车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727. 心肌炎 轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病 重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常 小儿暴发型心肌炎 起病急、发展快、预后凶险 临床表现：急性充血性心力衰竭 心源性休克 恶性心律失常:阿-斯综合征 死亡率高、易猝死 病因 病毒性心肌炎 病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、风疹病毒、ECHO 病毒、流感病毒等 发病机制 病毒感染心肌后 对心肌细胞产生直接广泛损伤 心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效排出，心脏扩大 自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性 心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎 病理变化 临床特点 1. 起病急骤，病情发展迅速 数小时或1-2 天--急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死 2. 多以心外症状为首发表现 发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、惊厥 3. 严重心律失常 异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩 4.急性心力衰竭 呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大 5.心源性休克 面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压降低 6.阿-斯综合征 面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥 心电图 1. ST-T改变 心肌梗死样改变，QRS波低电压等 2.快速心律失常 早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动 3.缓慢心律失常 房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓 对早期诊断非常重要，最为敏感 S-T改变 心电图 2015-4-21 男，8岁 TNT 8376 (pg/mL)↑ CKMB 59 (U/L)↑ 2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL) 心肌梗死样改变 室性早搏(二联律） 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动 心脏彩超 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降 左室射血分数（LVEF）下降（75%） 左室短轴缩短率（LVFS）下降（30%） 胸部X线 X线上所见心影增大 实验室检查 血清肌钙蛋白（cTnI） —心肌损害的可靠生化标志 血清CK-MB —心肌损害特异性较低 脑钠肽前体 Pro-BNP 1. 严重急性心力衰竭或心源性休克 2. 心电图明显异常 3. 超声心动图：左心室功能障碍 4. 近期有病毒感染性疾病史 5. 无心肌病病史 诊断标准 早期识别 严重的血流动力学障碍者 心外症状为首发表现精神萎靡者 及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救 治疗目标 维持正常心输出量 保证正常组织灌注 鱼尾狮公园 奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率 [1] Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545. 美国《儿科学》杂志一项研究[1] 表明， 神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感 重症患儿的生存率。 试验对2009年H1N1流行期间加州784