规范乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊治流程-中国康复医学杂志.PDFVIP

2018年，第33卷，第4期 ·述评· 规范乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊治流程* 贾 杰1,2 乳腺癌术后相关水肿（breast cancer- related lymphedema, BCRL ）是乳腺癌根治术后最常见的并发症。据调查其发生率可 高达16.6%(95%置信区间为13.6%—20.2%)[1] ，其引起的病理改 变一般是不可逆的，带来的危害包括：①患肢肿胀增粗、组织纤 维化和脂肪沉积，导致肢体畸形，晚期可致残；②易发淋巴管及 周围组织炎症（丹毒和蜂窝组织炎），严重时可能危及生命；③合 并静脉疾病的淋巴水肿，晚期可能形成难以治疗的溃疡；④长期 [2] 慢性淋巴水肿可能导致恶性病变，如淋巴管/血管内皮肉瘤 。淋 巴水肿是进行性发展的疾病，最初发生时充分休息后可自行消 退，疾病随着病程延长而难以得到理想的疗效，所以积极预防和 早期诊断、治疗是关键。 1 上肢淋巴水肿的一级预防 乳腺癌的主要治疗方法包括：手术切除肿瘤和腋窝淋巴结 贾杰教授 [3] 清扫及活检、术后辅助化疗、放射治疗、内分泌治疗、乳房重建等 。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是乳腺癌术后 最常见的并发症。经研究发现，手术、放疗、化疗、体重指数、外伤、感染、个人生活习惯等因素与BCRL 的发 [4—5] [6—7] 生相关 ，而适当的运动则可以预防和减轻淋巴水肿 。根据研究所示的危险因素和保护因素对患者进 行针对性预防宣教，以达到BCRL 一级预防的目的。一级预防宣教需要与乳腺外科医护工作者合作，宣教的 内容包括淋巴水肿的表现、诱发淋巴水肿的危险因素、淋巴水肿的保护因素、定期进行臂围测量、发生淋巴水 肿后需要及早到康复医学科进行正规治疗。 2 上肢淋巴水肿的诊断与评估 当乳腺癌术后患者发现上肢肿胀，进入康复医学科就诊时，首先需要排除肿瘤复发堵塞淋巴管、静脉血 栓、严重心功能不全、肾源性水肿、急性淋巴管炎等情况。明确BCRL 诊断后需要对患者进行康复治疗前评 估。可结合患者病史、体征，以及血管超声、心脏超声，必要时MRI 、CT、肌电图等检查来帮助明确诊断。 评估内容包括病史收集、大体状况、皮肤状况、臂围、生物电阻抗分析（bioimpedance spectroscopy ，BIS ）、 图像记录、心理压力自评以及生活影响程度自评。 2.1 病史收集 BCRL 患者的病史收集主要包括肿瘤治疗、随访病史、家族史、外伤、感染病史、水肿发生发展情况，以及 就诊前针对水肿的治疗史。 DOI: 10.3969/j.issn. 1001-1242.2018.04.001 *基金项目：上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设“上海市康复医学学科建设及区域人才培养”项目（2015ZB040 ） 1 复旦大学附属华山医院，上海市，200040 ；2 上海市静安区中心医院 作者简介：贾杰，女，教授，博士研究生导师，主任医师；收稿日期：2018-01-24 375 ChineseJournalofRehabilitationMedicine, Apr.2018,Vol. 33, No.4 2.2 大体状况 包括患者的身高、体重、BMI 、精神状态、发病以来体重变化、疼痛评分等。体重可作为严重水肿患者疗 [4 ，8—9] 效评估内容之一。根据研究结果显示 ，BMI25 是BCRL 的独立危险因素。 2.3 皮肤状况评价 皮肤状况评价包括皮肤完整性、色素沉着情况、皮肤颜色、皮温、湿度、皮肤质地、毛发指甲的营养状态、 Pitting 征、Stemmer 征、皮肤触痛、皮肤感觉等。关于皮肤状况