大肠癌的治疗进展.pptVIP

基 因 治 疗 基因替代 基因扩增 基因表达或功能阻断 转基因疫苗 * * * * * 目前公认结直肠癌的治疗是以手术为主的多学科综合治疗，其中外科辅助化疗是其中的重要环节。在辅助化疗中常用的化疗方案有以卡培他滨以及5-Fu/Lv的单药化疗方案，和以氟尿嘧啶药物联合奥沙利铂为主的联合化疗方案。今天我和大家分享的就是卡培他滨联合奥沙利铂的XELOX方案，可作为结直肠癌患者辅助化疗的金标准。 标准 分化程度 数字化分级a 描述性分级 95%腺管形成 高分化 1 低级别 50%-95%腺管形成 中分化 2 低级别 0-49%腺管形成 低分化 3 高级别 高水平微卫星不稳定性b 不等 不等 低级别 注：a, 未分化癌(4级) 这一类别指无腺管形成、粘液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化；b，MSI-H。 结直肠癌组织学分级标准（依据2010版WHO） *分级标准针对于腺癌。 治 疗 方 法 手术治疗 化疗和放疗 生物学治疗 手 术 治 疗 全直肠系膜切除术 放免导向手术 双吻合器保肛术 腹腔镜辅助的大肠癌切除术 结肠袋肛管吻合术 盆腔自主神经干保留根治术 侧方淋巴结清扫 直肠癌局部复发的外科治疗新概念 结直肠癌肝转移的外科治疗进展 全直肠系膜切除术 手术原则: 1.直视下锐性分离盆腔脏层和壁层之间的骶前间隙直至提肛肌水平 2.保持盆腔脏层筋膜的完整性 3.将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓的直肠系膜全部切除 4.肿瘤位置较高时,肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm 1982年，英国Bill Heald 提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME） 20世纪90年代末，我国引入TME 二十多年来，TME已逐渐被外科医师所接受，在欧洲的有些国家已被认为是中低位直肠癌的外科治疗的重要标准 TME历史的回顾 TME的理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 这一平面为外科完整切除设定了切除范围 癌的浸润通常局限于此范围内 TME理论基础 传统的直肠解剖（无直肠系膜概念） 直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织 由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1/ 3 形成膜状结构,而中下1/ 3 是从直肠的后方和两侧包裹着直肠,形成半圈1. 5～2. 0 cm 厚的结缔组织,外科临床称之为直肠系膜。 直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,Heald 称其为神圣平面。 TME解剖学基础 直肠中下段癌 TNM分期T1-3期 癌肿未侵出脏层筋膜 大多数适合低位前切除的直肠癌病人 TME手术适应证 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无破损 肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm 凡不能到达上述要求者，均不能称做直肠系膜全切除术 TME手术原则 1）降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率 2) 提高保肛率 3) 更容易发现并保护盆腔神经丛 4) 可以使术中骶前出血的发生率大大降低 TME手术疗效 容易发生吻合口瘘 提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键 临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生 TME手术存在的问题 放免导向手术 它是在放免显像基础上利用手持式探测器于术中对肿瘤原发及转移灶进行导向定位的一门技术。 还可将一定剂量的放射性核素导入肿瘤内对肿瘤细胞起到一定的抑制或杀伤作用,从而降低术中癌细胞活力,减少癌种植、转移的可能性 双吻合器保肛术 双吻合器的应用,使距肛缘4-5cm的直肠癌也常能成功地施行超低位前切除术。 采用全腹腔镜或辅助手术均可满足临床大肠癌的诊断、分期,根治性手术,肿瘤姑息切除,空肠造口以及化疗泵植置等的需要。 腹腔镜辅助的大肠癌切除术 1.良性病变 2.内镜下不能切除的早期癌 3.虽经内窥镜切除但切缘为阳性者或内窥镜下切除处复发者 4.局限于肠壁内的大肠癌 5.部分进展期大肠癌 6.体型不胖者 腹腔镜下大肠切除手术的适应症 结肠袋肛管吻合术 即将近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能迅速改善。 该手术在国外已被广泛采用并成为保肛手术中优先选用的术式。 20 世纪80 年代Ramire 等采用结肠袋肛管吻合术,近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能明显改善。 手术要点： 分离降结肠要彻底并切断脾结肠韧带 获得足够长的肠管 结肠袋肛管吻合术 盆腔自主神经干保留根治术 保留完全的盆腔自主神经 去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛 去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛 完全切除自主神经丛 应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。 侧方