医疗机构开展人类辅助生殖技术许可-申请表格式文本和示范文本.DOCVIP

人 类 辅 助 生 殖 技 术 申 请 书 申请单位　　 主管部门　　 申请日期 年 月 日 江西省卫生和计划生育委员会 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》及《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将 予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请 资格。 三、本申请书一式1份，请用A4纸打印，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗机构执业许可证副本（复印件） 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等），相关专业技术人员资质证明 和培训证书 4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专 业、职务、职称等情况）及开展人类辅助生殖技术场所的建筑 设计平面图 5、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、 档安管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则 等） 申请单位 名 称 执业许可证登记号 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工授精（ ）供精人工授精（ ） 体外受精-胚胎移植技术（ ） 卵胞浆内单精子显微注射技术（ ） 人员情况 项目总负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 XXX科 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： ? 人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 ? ? ? 候诊室_____平方米 诊室________间_____平方米 检查室______间______平方米 人工授精实验室____平方米 授精室______平方米 取精室_____平方米 取 卵 室____平方米 卫生标准______类 I V F实 验 室______平方米 卫生标准______类 胚 胎 移 植 室______平方米 卫生标准______类 B 超 室______平方米 卫生标准_______类 总面积______平方米 设备情况 妇 检 床______张 B超仪______台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜______台 解 剖 显 微 镜______台 倒 置 显 微 镜______台 程 序 冷 冻 仪______套 离 心 机______台 百 级 超 净 台______台 二氧化碳恒温箱______台 负 压 吸 引 器______台 精液 分 析设备______套 恒 温 平 台______个 保 温 试 管 架______个 纯 水 制作装置______个 液 氮 保 存 灌______个 液 氮 运 输 灌______个 冰 箱______台 其它设备　　　　台 其他检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检查 有 □ 无 □ 以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 开展项目：从 年至 年 开展时间：从 年至 年 工 作 量： 例 周期/年 临床妊娠率： % 出生率： % 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人：