第三章-外科休克病人的护理.pptVIP

第三章 外科休克病人的护理 人的血管容量是20升，比人身上平时所流动的5升血液多得多，若30%以上的毛细血管同时开放，效果无异于失血。 人体失血大于20%则休克， 50%则死亡， 所以，大出血病人的抢救要争分夺秒。 教学目标 1.掌握外科休克病人不同时期身体状况的评估和相应的护理措施。 2.熟悉护理诊断/医护合作性问题及健康教育的内容。 3.了解休克发生的病因及各个时期病理生理改变的过程。 任务分析 休克的概念、类型、病理生理改变、护理评估（健康史、身体状况、心理社会状况） 休克概念 休克（shock)是指受到强烈的致病因素侵袭后，机体的有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞缺血缺氧而致功能受损的临床综合征。 常见外科休克 1 低血容量性休克 2 感染性休克 3 心源性休克 4 神经性休克 5 过敏性休克 休克病理生理改变 微循环变化 微循环变化 1.痉挛期： 机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。 特点：只出不进，灌少于流。 结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。机体自我输血，保证回心血量，除心脑血管外，全身血管收缩。 微循环变化 2.扩张期： 机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。 特点：只进不出，灌大于流。 结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少，心脑供血明显下降。 微循环变化 3.衰竭期： 机制： 血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点：不进不出，不灌不流 结果：DIC形成 任务分析——护理评估 （一）健康史 外科休克的高危因素评估 （二）身体状况 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。 血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。 外周静脉充盈度降低、尿量减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 （二）身体状况 2.休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。 心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。 血压下降12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小明显。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的20％～40％。 （二）身体状况 3.休克晚期 口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。 估计失血量为总血容量的40％以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。 （三）心理-社会状况 焦虑或恐惧情绪反应源于 病情危重 并发症多 监护设备及抢救措施繁多 …… 疾病诊断 辅助检查、护理诊断及医护合作性问题 辅助检查 1.血液检查 2.动脉血气分析 4.肺毛细血管楔压 用血流导向气囊飘浮导管(Swan-Ganz管)可以监测肺动脉压（PAP）与肺毛细血管楔压(PCWP)。 肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。 肺毛细血管楔压正常值为6～15mmHg（ 0.8～2 kPa）。 PCWP ＜0.8kPa（6mmHg）提示循环血容量不足。 PCWP ＞ 2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。 5.血清电解质测定 6.DIC的监测 护理诊断及合作性问题 体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换受损 与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。 体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。 焦虑，恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。 潜在并发症 感染、压疮、MODS等。 病人护理 护理目标、护理措施 护理目标 病人体液失衡得到改善 呼吸平稳，缺氧改善 体温恢复正常 焦虑，恐惧感减轻或消除、情绪稳定 并发症得以预防或纠正 护理措施 (一)病情观察 1．生命体征 （1）脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。 休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.0～1.5有休克；严重休克时2.0。 (一)病情观察 （2）血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。 休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。 平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 血压回升、脉压增加提示休克改善。 (一)病情观察 （3）呼吸 休克加重时呼吸急促，变浅，不规则，呼吸频率增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情危重。 （4）体温 大多体温偏低，若突升至40℃以上或骤降到35℃以下，均示病情危重。 (一)病情观察