泉州公共场所企业基本情况申报表.DOC

泉 州 市 公 共 场 所 企 业 基 本 情 况 申 报 表 申报单位： 法人代表： 申报项目： 申报时间： 泉州市卫生和计划生育委员会 企业名称（盖章） 注册资金 公司地址 邮 编 经营地址 邮 编 组织机构码 法人代表 联系电话 企业性质 负 责 人 联系电话 卫生管理人数 联 系 人 联系电话 卫生许可证号码 有效期限 从业人员总数 男 女 健康检查人数 体检合格人数 体检不合格人数 肝 炎 活动性肺结核 调离 人数 皮肤病 伤寒、痢疾等 卫生知识培训数 培训合格人数 申请经营项目（经营范围） 第一类 □宾馆 □饭馆 □旅店 □招待所 □车马店 □咖啡馆 □酒吧 □茶座 第二类 □公共浴室 □理发店 □美容店 □桑那、足浴 第三类 □影剧院 □录像厅 □游艺厅 □歌舞厅 □音乐厅 □KTV 第四类 □体育场 □游泳馆 □公园 第五类 □展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆 第六类 □商场（店） □书店 第七类 □候诊室 □候车/机/船室 □公共交通工具 其 他 □棋牌类 □卡拉OK □健身类 公共场所经营单位卫生设施情况 房间组成 场所名称 间数 面积m2 备注 辅助房间名称 间数 面积m2 备注 主营场所 清洗消毒间 盥洗室 厕所 场所名称 间数 面积m2 备注 辅助房间名称 间数 面积m2 备注 兼营场所 备品室 更衣室 休息室 沐浴室 等候室 吸烟室 机房 其他 空调通风系统 名 称 额定功率 kv 额定新风量 m3/h 额定每人新风量 m3/h人 □完全式中央空调系统 □不完全式中央空调系统 □局部式空调系统 □新风系统 □回风系统 □排风系统 公共用具消毒设施 消毒方式 □蒸汽 □煮沸 □药物 注明药物名称 用途 消毒柜 □远红外 □紫外线 □臭氧 □其它 用途 一次性用具 □洗发水 □沐浴露 □消杀用品 □剃刀 □拖鞋 □其它 备 注