第课201110广州-医保政策.ppt

一、社会医疗保险 ： 1、社医保保障范围为国家基本医疗保险三大目录中费用(含个人自付); 2、只对参保人的医疗费用进行保障; 3、对门诊和住院均设限额; 4、解决日益增长的医疗费用的基本需求; 二、商业保险： 1、社医保不承担的自费自付费用，但商保可以按协议进行补充保障; 2、商业保险不仅承担医疗费用,还可按协议承担其他人身保险责任; 3、为客户提供除医疗保险责任以外其他全面的保障； 4、满足人们对生命保障、家庭责任、身体健康的需求； 保 险 责 任 商业保险： 一、易于财务操作： 根据财税【2001】9号 ，企业为员工购买补充医疗保险，在工资总额4%内，可以税前列支。这既解决了列支渠道的问题，又有税优。 二、减轻企业负担，实现企业基金增值 改变“单位全包”、“单位办社会”的现象，由商业保险公司提供专业的管理服务，为企业节约成本支出，又最大限度地保障了员工福利。同时，对某些基金类保险产品还可实现企业的增值。 三、提升客户价值，促进企业的发展： 能为企业实现高管高保、引才留才需求，以提升客户品牌形象，促进企业生产力的发展。 总之，商保可弥补社保不足, 保障更全面更有深度,能合理规划人生,轻松应对未知风险。社保和商保的有效融合，能为企业在发展过程中保驾护航，能让人们安享生活而无后顾之忧，充分保障您生命价值。 客 户 需 求 社会医疗保险政策 医保与商保的特点 目 录 商保与医保的衔接 常见问题 生育医疗金 一、广东省生育政策 1、不受医院限制，只要是符合国家计划生育政策的就可以。 2、定额给付：顺产—13000元； 难产—17000；一次性发放，包括医疗、 营养、津贴、误工等。 3、从受孕、产检至分娩全程定额给付。 4、所有费用由单位自主自行发放。 5、给付金额不按类型进行明细分割。 生育医疗金 二、广州市生育政策 1、怀孕的参保职工就医时，经审核符合享受条件者，在生育保险经办机构开具的《就医确认凭证》。 2、分娩参保人于妊娠16周后开始的产检、分娩需在指定医院进行就诊社保才能统筹。 3、统筹支付标准：不设免赔额；合理费用 100%支付；以年度职工统筹金额为上限。 4、如在非指定医院可定额给付，但必需要 提前向社保中心申请；否则，医保中心原则上 是不予以统筹的。 零星报销（住院） 1、符合异地就医范围的基本医疗费用：因公出差、法定节假日外出在区县级以上公立医疗机构就诊的医疗费用。 2、因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，又不能通过系统补办结算的，已参保人垫付的基本医疗费用。 3、入职工从报到之日起十五天内申办医疗证，在此期间尚未领取医疗证，而在市内公立医疗机构诊治所发生的医疗费可予报销。逾期不办理医疗证者所发生的医疗费不予报销。 4、社保每月19号发放社保医疗卡，发放前参保人的住院医疗费用可报销，逾期不领取医疗卡所发生的医疗费不予报销。 社保不予支付费用 中华人民共和国社会保险法 第三十条规定 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的； 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确 定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基 金先行支付后，有权向第三人追偿。 医保卡遗失期间就诊怎么办？ 1、先到光大银行挂失，取得并保存挂失凭证； 2、原则上医保卡遗失期间，门诊医疗费用不予报销； 3、如需住院，可拿挂失凭证前往医疗就诊， 同样可以享受医疗费用社保统筹待遇。 什么情况下可以异地就医？ 1、在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年 或以上，已办理了异地就医手续的参保人，在异地选定医 疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定 慢性病治疗的； 2、经审批同意转诊到市外公立医疗机构 住院治疗的； 3、异地急诊住院或急诊留观的。 医保卡账户可支付哪些费用？ 1、缴交社会医疗保险费。 2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人 负担的医疗费用。 3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接 种及体检费用。 4、在本市医疗保险定点零售药店购买药 品及医疗用品的费用。 广东省各市实施门诊统筹时间？ 从化市：2010年11月01日 花都区：2010年12月01日 增城市：2011年02月01日 番禺区：2011年03月01日 医保知识的了解渠道？ 1、广州市劳动保障信息网： 2、广州市医疗保险管理网： 3、省、市劳动保障电话咨询服 务