循证心血管病学-AMI-PTCA.ppt

循证心血管病学急性心肌梗死的溶栓疗法和PTCA 兰考县人民医院 蔡自力 临床试验的主要结论 GISSI-1和ISIS-2奠定了急性心肌梗死早期药物干预的基础，只要无禁忌证的病人均应尽快使用阿司匹林，首次剂量不应小于150mg，不用肠溶片，应嚼碎咽下，而不应整片吞服，有适应证的病人应尽快静脉溶栓 ④溶栓可导致严重出血的轻度增加 静脉溶栓使脑出血危险增加0.4%，脑部以外的严重出血增加0.7%。脑出血主要发生在溶栓的当时或次日。如见到增加4例脑出血，则其中2例为致命性，1例有中至重度后遗症，1例无后遗症。早期发生的脑出血可部分解释溶栓的第一日死亡率比安慰剂组的矛盾性增加，但溶栓后2-35天的死亡率下降远远超过首日的死亡率增加 2. 溶栓尚未解决的问题如下 ① 起病12小时以后哪些病人仍可从溶栓获益？ ② 溶栓的适应证可否扩大至非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛？ ③溶栓是否在心源性休克的病人无效 ④与溶栓相关的早期死亡率增加的机制是什么？ ⑤如何提高静脉溶栓的疗效？ 起病12小时以后哪些病人仍可从溶栓获益？ 起病12-18小时溶栓1,000例病人大约可挽救10个生命，但这与安慰剂组相比，无显著性差异。目前不主张在此时间段进行溶栓治疗。但病人或家属很难准确确定心肌梗死的起病时间， 如到达医院时间稍超过12小时，病人仍有胸痛与ST段抬高，似仍可考虑溶栓。 溶栓的适应证可否扩大至非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛？ 目前没有证据表明，溶栓可使无ST段抬高或束支阻滞的心肌梗死病人获益， 因而不主张在非Q波心肌梗死病人溶栓。 不稳定性心绞痛溶栓弊大于利。 无ST段抬高的急性冠状动脉综合征应抗栓（阿司匹林和低分子肝素0而不溶栓 溶栓是否在心源性休克的病人无效？ 目前认为合并心源性休克时，应首选直接PTCA，但尚无大规模随机临床试验对比直接PTCA与溶栓的效果。 在不能开展直接PTCA医院，可能仍可考虑溶栓。已有的溶栓试验荟萃分析显示，收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分的病人不溶栓的死亡率高达60%，接近心源性休克的预后。这类病人危险性极高，溶栓治疗1,000例病人，可挽救73个生命，但因这类病人在临床试验中的数目较少，未能达到死亡率下降的显著差异。 与溶栓相关的早期死亡率增加的机制是什么？ 溶栓后前2日内所见的死亡率增加（每溶栓1,000例病人比安慰剂组多5例死亡）不能被前述的脑出血所全部解释。 GISSI-1和ISIS-2提示当溶栓距起病较晚时，心脏破裂的危险增加。 心脏破裂的机制涉及再灌注损伤， 可能与以下因素相关：心律失常、顿抑心肌、微血管病变和心肌内出血 如何提高静脉溶栓的疗效？ 静脉溶栓的最大优点是应用简便，可在病人家中开始用药。院前溶栓的研究已表明，这一作法可缩短起病至开始治疗的时间1小时，可能改善病人预后。但应注意院前溶栓不是对比性试验。正在进行的研究将比较院前溶栓与直接PTCA。 最有效的溶栓方案（加速剂量的t-PA）仅可在大约半数病人实现早期的TIMI-3级血流。联合使用链激酶与t-PA的疗效不如单独的加速剂量t-PA 直接凝血酶抑制剂与溶栓联合应用的结果令人失望 在GUSTO-11A、TIMI-9A和HIT-III这三个临床试验中，与肝素相比，水蛭素显著增加出血，尤其是脑出血的危险，使临床试验不得不提前终止，可能与水蛭素的剂量过大有关。 在TIMI-9B（3,002例病人）、GUSTO-Ⅱb（12,142例病人）和HI Ⅳ(1,211例病人)试验中，较小剂量的水蛭素与肝素相比，未见出血的风险增加，但也未见疗效的差别 GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂令人振奋 小规模试验TAMI-8（Abciximab）、PARADIGM（Lamifiban）和IMPACT-AMI（Eptifibatide）显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与t-PA合用，提高早期冠状动脉开通率，而不增加出血危险。 SPEED和GUSTO-Ⅳ Pilot试验明确显示，Abxiximab与半量t-PA合用与单独溶栓比，显著提高给药后60-90分钟的梗死相关血管开通率 1.直接PTCA的概念与优势 直接PTCA指在未接受溶栓的急性心肌梗死病人进行的PTCA。 在理论上，直接PTCA与静脉溶栓比有以下优势： 直接PTCA可能实现更高的梗死相关血管开通率，尤其是TIMI-Ⅲ级血流的比率，从而更大程度缩小梗死面积和保护左室功能； 直接PTCA可同时干预血栓性闭塞和基础的动脉粥样硬化狭窄病变； 直接PTCA出血并发症，尤其脑出血的危险较小 对比直接PTCA和静脉溶栓的临床研究 ①7个临床试验的荟萃分析显示直接PTCA优于溶栓 ②直接PTCA的优势在经验不够丰富的导管室不明显 7个临床试验的荟萃分析显示直接PTCA优于溶栓 7个临床