药品不良反应信息收集表.DOCVIP

附件： 药品不良反应信息收集表 YPBLFY-03-190101-01 ADR报告编码 患者姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年　月　日 或年龄： 民族： 体重（kg）： 联系方式： 原患疾病： 医院名称： 不良反应/事件发生时间：　　年　 月　 日 药品 商品名称 通用名称 （含剂型） 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 并用药 品 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 报告人信息 联系电