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麻醉期间的循环管理 中山市小榄人民医院麻醉科 王立勋 前言 循环系统是维持人体生命活动正常延续的基础之一，也是各种治疗药物得以送达效应部位，从而发生治疗效应的载体。 麻醉期间血流动力状态不稳定对病人造成的影响：1、围术期直接涉及患者生命安全的危险性大增； 2、疲惫感、组织水肿、吻合口、创缘愈合延迟； 酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、 败血症等 Contents 一、麻醉期间循环不稳定的原因 A：病人自身基础状况 B：麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响 C：手术及其他因素 A：病人自身基础状况---中枢神经系统 中枢神经系统是全身各系统功能的管理、协调部分，其病变或损伤，必然影响其它系统功能，特别是循环系统功能。由于机体有较强的代偿能力，因此，慢性中枢神经系统功能病变或损伤如脑血管栓塞或中风偏瘫后，往往于术前对循环系统功能并无明显直接影响，但可因机体整体功能下降，部分肢体功能障碍、肌肉萎缩、血管硬化、植物神经功能失调，而使循环系统对麻醉和手术的耐受性降低，围麻醉期容易出现循环功能不稳定。 A：病人自身基础状况---中枢神经系统 急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿，则可因颅内压急剧升高或直接压迫生命中枢，而对循环、呼吸产生明显影响。例如严重急性颅内高压病人，麻醉前往往表现为高血压和窦性心动过缓，且通常已接受脱水治疗，虽然临床表现为高血压，但血容量多为严重不足，麻醉诱导后很容易出现严重低血压，甚至心搏停止。 A：病人自身基础状况---中枢神经系统 颈内动脉和椎动脉供血，形成动脉环 脑内的不同部位的血流分布并不均匀 不同部位能够耐受缺血的时间不同 脑、脑血管及脑脊液三者容积之和固定，血流量的变化相对较小 慢性高血压患者，脑血流的自身调节变差 PaCO2增高可引起脑血管显著扩张 PaCO2降低至35mmHg, 降低颅内压。 PaCO225mmHg,可脑缺血缺氧 A：病人自身基础状况---循环系统 先天性心脏病 关键：掌握解剖变异造成的血流动力异常和对氧合的影响。 如：交替分流或右向左分流--充分抑制应激反应，维持体循环阻力。避免高气道压和低碳酸血症以及严重酸中毒所造成的肺动脉流出道痉挛 A：病人自身基础状况---循环系统 风湿性心脏病 瓣膜病变本身对血流动力的干扰？ 心脏腔室变形？风湿性心肌病变造成的心肌收缩力下降或舒张功能减退？ 要点：严重狭窄型病变，控制心率于较慢水平--在较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。 严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心率维持于较快的水平（70~90 bpm），以增加前向血流减少返流。 混合型病变，心率、血压控制于正常水平 A：病人自身基础状况---循环系统 冠状动脉狭窄或心肌梗死病人 关键点：心肌氧供需平衡 ，控制心率血压于最适水平 关键期：诱导插管期和术毕拔管期 ！ 理论上心率越慢则氧耗越低，但全程以S－T段分析的趋势变化指导麻醉管理，应成为冠状动脉病变病人麻醉的常规！为什么？？？ A：病人自身基础状况---呼吸系统 急性呼吸窘迫综合征 多见于多发伤后或急性出血坏死性胰腺炎或严重肠梗阻手术，往往循环系统稳定性已受到影响，但在麻醉过程中，ARDS本身并不对循环系统的稳定性构成明显影响，即使SpO2降低，通过提高吸入氧浓度，也可维持SpO2于正常水平。此类病人需注意的是术后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合，应维持气管插管转入ICU进一步治疗 A：病人自身基础状况---呼吸系统 慢性阻塞性肺疾患（COPD） 诱导插管和术毕拔管期的管理：操作---小气道强烈收缩；控制通气---气道压增高，影响肺循环和右心功能 呼吸机通气参数的调节：根据气道压和PetCO2值，调节呼吸频率、吸呼比和潮气量。吸呼比1:2--1:3，以利呼气。一般原则是，先设定PetCO2---潮气量（压力）---呼吸频率--吸呼比。 A：病人自身基础状况---内分泌系统病 甲状腺机能亢进或低下 甲亢：高代谢状态--高血压、心肌病变、麻醉药的摄取增加、耐受增强---甲状腺危象--心率急剧加快，血压升高，甚至心衰、肺水肿，除术前的准备外，保证足够深度的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定的关键所在 甲低：甲状腺分泌不足--低代谢、粘膜水肿、麻醉药耐受差--低血压。麻醉前补充甲状腺素--麻醉中注意调整麻醉药用量。 A：病人自身基础状况---内分泌系统病 库欣综合征： 肥胖、高血压、糖尿病