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八、医保日常督查要点（主管部门对定点医院）： 1、超限用药、重复用药（特别是贵重抗生素的应用）、 非适应症用药。 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药； 头孢吡肟：限重度感染使用； 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折 延迟愈合后3个月内使用； 前列地尔注射液：限微循环障碍所致疾病。注意：符合患者病 情需求但不符合医保目录限制的用药，也属于超限用药。 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金。 2、记费与报告不符：有收费，病历里没有相应的报告单。 3、过度检查：胸片、CT同时开，隔天再次检查等，如果病情 确实需要重复检查，一定要在病程记录里描述，写明原因。 4、滥用理疗项目：对康复理疗类诊疗项目审核的重点是是否 超医保目录限制的次数。 5、特病门诊滥用药：如冠心病，同时使用心血康、银杏叶、 血脂康、丹参滴丸、通心络、血塞通等。 门诊特病违规案例： （1） 贩卖药品　 指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩 卖，达到骗取医保基金的目的。 如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方 面的缺陷，一天往返不同的医院7－10次，疯狂刷卡取药。 有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个 糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。 肾透析病人，肾移植病人，以病养病。 （2）医生违规开药：济宁鱼台的通报（见材料） 九、接诊参保患者注意要点： 1、医保门诊报销： 参保人员持本人医保卡、慢病卡挂号→就诊→缴费时直接报账。 挂号员和接诊医生应主动提醒患者是否有医保卡，医生在 接诊门诊慢病患者时要注意：首先要认真查看慢病上的慢病名 称，所开的门诊检查和药品不要超范围，其次要查看“历次就诊 记录”，不要超量。 Fengdu People’s Hospital 谢 谢！ THANK YOU 单击此处编辑母版标题样式 Fengdu People’s Hospital 丰都兴安精神病医院医保办 2016-12-20 一、医保工作的重要性 1.国家公共政策：无条件执行 2.高覆盖：全民医保，从新生儿到退休人员 3.政策要求高：依规依法进行医保服务 二、医护人员学习医保政策的必要性 1.法律依据： 2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对 刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范 围： “以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、 工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属 于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。” 2.医保资金是“高压线”：老百姓的救命钱，任何人不得逾越。 现在重庆市人社局下发的很多医保管理文件都是公安、监察、 物价等几个部委联合制定，违反规定套用医保资金的，将会 受到法律制裁，院部组织大家学习，是保护大家。 三、我县现行的医保种类： 一、城镇职工基本医疗保险 二、城乡居民医疗保险 三、工伤保险 四、生育保险 含：在职、退休、特殊人群 含：城镇居民、农村居民 指因工作遭受事故伤害或患职业病 指城镇女职工持有生育证的 四、近几年医保报销政策： 医保住院报销情况 项目 职工医保 居民医保 起付线 报销比例 起付线 报销比例 在职 退休 一档 二档 一级 300 90% 95% 100 80% 85% 二级 440 87% 95% 300 60% 65% 三级 880 85% 95% 800 40% 45% （不固定，随着政策变动有调整）： 医保特殊疾病门诊报销情况 项 目 职工医保 居民医保 重大疾病 90% 门诊按住院比例报销 慢性疾病 80% 一个病种每年限额报1000元，增加一个病种多200元。 起付线 一年扣一次起付线 重大疾病一年一次起付线，慢性疾病无起付线。 《社会保险法》第三十条 ： 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： 　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；　　（二）应当由第三人负担的；　　（三）应当由公共卫生负担的；　　（四）在境外就医的。 五、医保结算和付费方式： 1、医院对参保人员：先行垫付，实时结算 2、医保局对医院：每月汇总报表，审核合格再 按照“总额控制”下达的指标按进度拨款。同时配 合15个协议指标进行考核。 六、基本医疗保险的含义和原则： 1、广覆盖、低水平、保基本。 2、要区别于一般医疗行为：优选使用医保目录内、 价格低廉、疗效稳定的药品和材料。 3、医保“合理用药