血栓的预防及管理.pptVIP

VTE的预防与管理 什么是VTE? 一个需要整体理解的概念 VTE—沉默的杀手！ “血栓是全球前三位的致死性心血管疾病——心肌梗死、脑卒中和静脉血栓栓塞症的共同发病机制。” VIRCHOW三大成因 VTE的预防管理 VTE的预防管理 VTE的预防管理 VTE的预防管理 《中国骨科大手术VTE预防指南》 VTE的预防管理 《医院内VTE预防与管理建议》 《医院内VTE预防与管理建议》 “医院组成多学科专家参与的VTE预防管理体系” “对每一位入院患者VTE风险评估” “抗凝预防时要对患者出血风险进行评估” “医院内实行VTE药物和物理预防的患者（或家属）告知书” VTE的临床处理——“对可疑者要进行PTE确诊检查，如CTPA（CT肺动脉造影），尽快明确诊断。一旦确诊进入PTE规范诊疗程序。” 重点摘录 骨科VTE的预防策略 骨科VTE的预防策略 骨科VTE的预防策略 骨科VTE的风险评估 骨科VTE的风险评估 Caprini评分 入院（24h） 手术后 Autar评估表 评估 低危n≤10 中危11n14 高危n≥15 基本预防 基本预防+物理预防 基本预防+物理预防+药物预防每周评估2次 骨科VTE的临床处理 1.下肢不同部位的血栓是否都需要卧床休息、患肢制动？患肢制动程度？ 2.如需要卧床，多长时间？ 3.卧床患者肢体活动范围？ 4. 早期下床活动是否确实可行和安全？ 5.那些部位的血栓可发生严重肺栓塞？ 6.下腔静脉置入滤器后如何活动？ 评估下肢DVT脱落的风险 1 评估可能发生严重PTE的风险 2 预防血栓脱落的护理措施 3 预防新发血栓和血栓延伸 4 骨科VTE的临床处理 评估下肢DVT脱落的风险 1 血栓的稳定性 急性期血栓容易脱落 亚急性和慢性不容易脱落 评估下肢DVT脱落的风险 1 下肢DVT超声诊断方法 ①急性血栓（0—14天）：低回声或无回声、静脉增粗、不能压瘪、偶见漂浮血栓、有血流信号或无血流信号。 ②亚急性血栓（15—30天）：回声增强、管径缩小、血流恢复、侧支循环。 ③慢性血栓（30天以上）：中强回声或呈纤维条索、管壁增厚、静脉瓣破坏血液反流。 评估下肢DVT脱落的风险 1 判断血栓急、慢性 ①超声发现血栓时间：2周内急性血栓，2周后为亚急性或慢性。 ②超声影像表现：回声的强弱，管径有无扩张，漂浮血栓！ ③血浆D-二聚体：持续升高或居高不下急性；逐渐下降慢性。 ④肢体临床症状：肢体肿胀、疼痛、皮温高急性期，80%有些没症状。 评估可能发生严重PTE的风险 2 肺栓塞发生情况： 国内一项研究表明，45%的下肢DVT患肢可能会发生PTE，其中75%无症状，4%为致死性。 评估可能发生严重PTE的风险 2 （1）PTE严重程度与血栓发生部位有关 腘静脉及其以近静脉管径粗大，形成血栓可能较大，栓子脱落堵塞肺动脉主干及其大分支几率较高。文献报道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是来源于腘静脉到髂静脉的近端深静脉。尤其是漂浮血栓者发生严重肺栓塞达20% 评估可能发生严重PTE的风险 2 严重PTE会议资料： 某医院报告3例老年人膝关节置换的患者发生严重PTE资料，其中1例死亡。 2例发生术后第6天，1例表现胸闷气短、1例表现胃部不适；1例术后第2天鉴于D-二聚体明显升高，超声检查发现腘静脉血栓脱落向近心端移动，超声医生用手按压股总静脉后电话通知骨科。 评估可能发生严重PTE的风险 2 （2）发生PTE的几率与血栓发生肢体有关 左右下肢静脉特殊解剖结构： ①腔静脉与左髂静脉成钝角、与右髂静脉成锐角； ②右髂总动脉行走于左髂静脉前，对其有压迫作用； ③部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构。 评估可能发生严重PTE的风险 2 （2）发生PTE的几率与血栓发生肢体有关 尤其注意理念改变： ①左下肢易发生血栓，但却不易脱落。 ②右下肢发生血栓少，但一旦形成，其发生PTE的机会多于左下肢 评估可能发生严重PTE的风险 2 （3）发生严重PTE的可能情况 不稳定血栓—急性血栓 大血栓—腘静脉及其以近静脉血栓 右下肢血栓比左下肢更容易脱落 预防血栓脱落的护理 3 （1）已成为共识护理措施 ①患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置 ②保持大便通畅，避免排便用力 ③患者卧床，患肢制动，尤其漂浮血栓者 ④尽量减少搬运和翻身拍背等震动 某院补充规定： ①下肢急性、亚急性期血栓，术中不使用止血带 ②建立了院内血栓“危急值”报告制度 DVT“危急值”报告范围： a.靠近心脏的粗大静脉内的血栓（髂静脉、股静脉） b.急性血栓（管腔宽、低回声） c.活动度大的血栓粘附性差的血栓 彩超报告“危急值”处理流程： a.病房护士接B超室电