危重症患者人工气道管理.pptVIP

Company Logo UEX—人工气道 增加ICU 死亡率 气道损伤 误吸和 VAP 增加治疗 费用 增加ICU 住院天数 非计划性 拔管的危害 机械通气 时间延长 非计划性拔管（UEX）原因 置管不适：疼痛、紧张、舒适改变 与置管方式及种类有关 导管固定方式欠妥 未及时持续使用镇静剂 未采取适当有效的肢体约束 健康宣教不到位 护士的知识、经验不足，巡视不到位 医疗护理操作失当 非计划性拔管（UEX）特点 自行拔管人群的年龄特点：多见于高龄病人 发生自行拔管时间特点：发生于夜间的计划外拔管率高于白天 意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者 患者发生UEX 与护士的工作经验有关 意外拔管的预防对策 恰当的插管固定 合理的人员安排 规范护理操作 有效的肢体约束 加强业务学习 合理使用镇静剂 对策 加强沟通 适时拔管撤机 气插导管固定及约束法 发生UEX后的处理 无创机械通气 重新插管 严密监护，吸氧 促进排痰，保持呼吸道通畅 * * * 院内感染与VAP 启动MV(机械通气）≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP * * 美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed ≥ 30 ° 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引 推荐的呼吸机相关肺炎预防措施 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°； 对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次； 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则； 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流； * * 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换； 湿化器添加水使用灭菌蒸馏水，每天更换； 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 正确进行呼吸机及相关配件的消毒。 推荐的呼吸机相关肺炎预防措施 VAP预防优化干预策略 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°； 声门下分泌物引流（预计置管＞72H，使用气囊上方带侧孔的气管导管）； 每日按需口腔护理至少4次（2-6小时1次）； 套囊压力监测，每天3次测压（25-30cmH2O） ； 集水杯始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒； 每天评估是否可以撤机和拔管； 放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除。 预防VAP-无禁忌床头抬高30-45° 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23％ 半卧 5％ * 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会 预防VAP-口腔护理 Q4-6H 洗必泰溶液 吸引、冲洗、擦洗 口插管固定器的清洁与更换 减少口腔内细菌 * 推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C) 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会 预防VAP-气囊的管理 气囊的管理—压力25-30cmH2O 目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物。 监测频率：每4-8h监测一次 气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍 　 * 建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C) 建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会 预防VAP-声门下吸引 分泌物在声门下间隙潴留 声门下气道及口鼻咽腔细菌定植 方法：1.间断吸引：每2小时抽吸或吸痰后吸引 2.持续吸引：压力-15-20kp（或100~150mmHg） * 一项实验发现 不予以声门下分泌物吸引和气囊持续低压力(20c