财团法人万海航运社会福利慈善事业基金会急难救助申请表格.docVIP

財團法人萬海航運社會福利慈善事業基金會急難救助申請表 案 號: (本會填寫) 申請項目：□醫療補助 □生活補助 □教育補助□其他 申請日期 轉介單位填寫 家 庭基本資料 姓 名 出生日期 身分證字號 職 業 教育程度 電 話 聯絡地址 手 機 經濟狀況 □1.一般戶□2.中低收入戶 □3.低收入戶 □4.其他(請註明): 住所性質 □1.自宅(有貸款) □2.自宅(無貸款) □3.租屋 $ □4.借住 □5.其他 常用語言 □1.國語□2.台語□3.客家語□4.原住民語□5.其他 婚姻狀況 □1.未婚 □2.已婚，子女 人 □3.同居 □4.分居 □5.離異6.□喪偶 7.□其他 事 實 狀 況 已使用 福利補助 政府： 請務必詳述補助項目/金額 民間： 請務必詳述補助項目/金額 保險情況 □福保 □勞保 □農/漁保 □國保 □自有商業保險 □其他 個案狀況 具體說明 包括: 家庭背景、成員(含就學及就業狀況)、家庭收入來源 目前遭遇困境 需協助