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PAGE 17 PAGE PAGE 1 采集国家重点保护野生植物申请表 （示范文本） 申请人（单位、个人） 张三(范例) 申请人地址、邮编 南宁市青秀区云景路21号(范例) 联系人 张三(范例) 联系电话 0771-8888888(范例) 采集目的 消除安全隐患(范例) 采集地点 广西xx市xx县（区）xx 乡（镇）xx 村 xx林班xx小班 物种中文名 学名 保护级别 采集部位 采集数量 格木 Erythrophleum fordii Oliv 国家二级 整株 壹株 采集时间：自 xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日 申请人（单位、个人）签字（签章）：张三xxxx年xx月 xx日 县级林业行政主管部门意见： 经办人： 审核人： 签发人： （加盖公章） 年 月 日