未取得放射诊疗许可的-松山湖.DOCVIP

放射诊疗许可变更申请表 （单位负责人/单位名称） 申请项目 变更XXXXXXX 医疗机构(盖章) 东莞市松山湖XXXXX （变更后的单位名称） 申请日期 XXXX年XX月XX日 （以交资料当天为准） 东莞市卫生健康局制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页 加盖公章。 医疗机构名称 东莞松山湖XXXXXXXXXX（变更后的名称） 负责人 XXX 地 址 东莞松山湖高新技术产业开发区XXXXXXXXXXXX 邮 编 523XXX 联 系 人 XXX 电 话 1XXXXXXXXXX 传 真 XXXXXXXX 机构总人数 XX 放射工作人员数 X 变更类别请在右侧相应项目□打“√” 单位负责人 □ 变更前：XXX 变更后：XXX 单位名称 □ 变更前：东莞松山湖XXXXXXXXXX