中国急性心衰急诊临床实践指南.pptVIP

心衰的治疗 6．药物治疗 推荐意见： ?AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型［IC］。 关于利尿剂： ?有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂［I B］。 ?有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂［I B］。 ?袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物［I C］。 ?应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等［I C］。 6．药物治疗 关于血管扩张剂： ?血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效［IIa B］ ?SBP＜90 mmHg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂［IIa B］。 ?血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关［IIa B］。 ?有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用［IIa C］。 6．药物治疗 关于正性肌力药物： ?静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIbC］。 6．药物治疗 ?不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化［IIb B］。 ?先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素（LMWH），以降低深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞危险［I A］。 ?控制房颤心室率，洋地黄和（或）β受体阻滞剂是一线选择［I A］；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮［IIa B］。 ?AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔［IIa C］。 （1）利尿剂 无论病因为何，有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。但对于有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。 袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物，AHF时多首选静脉注射，呋塞米静脉注射后5 min出现利尿效果，30～60 min达到高峰，作用持续约2h。一般首剂量为20～40 mg，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。单次给药和持续输注在有效性及安全性终点上均无显著差异。也可以用布美他尼（丁尿胺）1～2 mg、或依他尼酸25～100 mg、或托拉塞米5～10 mg静脉注射。 （1）利尿剂 利尿剂剂量应个体化，并根据疗效和患者状态逐步调整。长期使用袢利尿剂的患者在紧急情况下可能需要更高剂量；静脉给药剂量应等于或者大于（如2.5倍）口服维持剂量，然后根据治疗反应进行调整。 托伐普坦具有排水不排钠的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正常化，特别适用于心力衰竭合并低钠血症的患者。 （2）血管扩张剂 ①硝酸甘油与硝酸异山梨酯 硝酸盐类尤其是适用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从10～20 μg/min开始，以后每5 min递增5～10 μg/min，直至心力衰竭的症状缓解或收缩压降至100 mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10 mg/h。 病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30％、严重心动过缓（＜40 次/min）或心动过速（＞120 次/min）患者不宜使用硝酸酯类药物。 （2）血管扩张剂 ②硝普钠 适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10～20 μg/min开始静脉滴注，以后酌情每5～10 min递增5～10 μg，直至症状缓解、血压由原水平下降30 mmHg或血压降至100 mmHg左右为止。 由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过72h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。 （2）血管扩张剂 ③重组人利钠肽——奈西立肽、新活素 该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。 给药方法：1.5～2 μg/kg负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.01 μg/（kg?min）持续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在3d以内。 （2）血管扩张剂 ④乌拉地尔 可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射12.5～25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然后50～100 mg于100 ml液体中