院科技产业化项目申报书2015版-甘肃科学院.DOC

项目编号： 甘肃省科学院科技产业化项目 申 报 书 项目名称： 申报单位： 起止年限： 项目负责人： 联系电话： 申报日期： 甘肃省科学院产业处 制 填 报 说 明 填写前，请认真阅读甘肃省科学院《关于组织申报 2015年院列科技产业化项目的通知》，申报单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误。 2、申报书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 3、申报书及相关材料一律采用骑缝装订，一式四份附电子件，由申请单位提出申报意见后，报院产业处。 4、申报材料无须另装其它材质封皮，勿采用打孔装订或拉杆装订。 5、项目计划完成期限为两年以内。 6. 项目申报书栏目内容较多，样表框格填写不下的，可另加附页。 7、附件要求。附件可包括：法人营业执照（复印件）；企业与技术依托方的合作协议；项目技术情况的证明文件（如科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）。 一、申报单位基本情况 法 人 代 表 电话（固定、移动） 上 级 主 管 部 门 技术开发能力 1 有独立研发机构 2 无独立研发机构 单 位 地 址 联 系 人 电 话 邮政编码 传 真 电 子 邮 件 开户银行 银 行 帐 号 单位性质( ) 1.国有 2.集体 3.个体私营 4.股份公司 5.高校院所 6.政府机关 7.其它 企业规模( ) 1.大型 2.中型 3.小型 高新技术企业（ ） 1.是2.否 二、申报项目基本情况 名称： 项目简介（300字） 产业领域（可多选） ( 　　　　 ) 1.电子与信息　2.生物技术　3.新材料　4.光机电一体化　5.现代装备 6.资源与环境　7.新能源、高效节能　8.农业及产业化　9.其它 技 术 来 源( ) 1 自主研发 2 有偿转让 3 国内合作 4 国外引进与合作 5 其他 项 目 类 别( ) 1 产学研合作项目 2 示范推广类项目 3 产业化成果转化项目 4 可形成产品的产业化项目 5 其他 现 处 阶 段( ) 1投产阶段　2实验室样机 3产品样机（样品）4中试生产　5示范推广阶段　6批量（规模）生产 项目 组 人员情况 项目组人数 高级职称 中级职称 初级职称 其他 合 作 单 位 1 2 专 利 情 况 申请状态（　　） 1已授权　2已公告　3仅申请　4未申请 专 利 名 称 专利号 资金 来源 单位:万元 年 度 总投资 省科学院拨款 自 筹 银行 贷款 20 年 20 年 资金 使用 单位:万元 年 度 固定资产 流动资金 技术转让 试 验 培 训 其 他 总 额 20 年 20 年 项目完成后年预期效益 （单位:万元） 总产值 新增产值 总利税 新增利税 创汇总额 新增创汇额 三、申报书主要内容 1、必要性、目的及意义 2、背景、国内外发展现状、趋势及同行业类比分析、创新性可行性 3、主要负责人、参加人员，单位简况及项目实施具备的基础、条件，优势和风险 4、项目内容与预期目标（内容要具体，目标要明确） 5.对项目的投入以及经费预算、说明分析 6.盈利能力、市场前景及社会效益分析 7.实施进度方案 四、申请单位法人承诺 以上所填内容真实可靠，本单位承诺：该项目立项后，将严格遵守任务合同书和预算表中规定的条款和内容，保证按项目进度完成任务，并在计划执行过程中提供必要的项目实施条件保障。 　　　　　　　　　　　　　　　法人代表（签章）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 五、审核、审批意见 项目承担单位推荐（初审）意见 院产业处初审意见 　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　月　　日 　　　　　　 （公章） 　　　　　　　　　　年　　月　　日 专家论证（评估）意见 开户银行意见（如无贷款可不填写） 　　　　　　　　　　 （签章）