新竹县学前特殊教育需求学生监定安置报告-新竹县特教资源中心.doc

鑑定安置報告─學前入小一適用 10802 PAGE PAGE 7 新竹縣　　　學年度特殊教育需求學生鑑定安置報告 個案編號： 填表日期： 年 月 日 壹、個案基本資料 一、基本資料 幼生姓名： 身分證統號： 出生日期：　　年　　月　　日 家長／監護人： 聯絡電話： 行動電話： 實足年齡： 　歲　　個月 戶籍地址： 現居住址：□同上 □另列如右： 就讀幼兒園： 就讀班級： 　　班 導師姓名： 聯絡電話: 二、目前接受特殊教育情形 班別類型 □無　□普通班接受特教服務　□學前巡迴輔導　□學前集中式特教班　□其他： 相關支持服務 □相關專業服務　□無障礙環境　□幼兒經費　□交通補助費　□其他 三、目前領有身心障礙證明之情形 □身心障礙證明 類別ICF： 等級： ICD 診斷： 重新鑑定日期： □聯合評估報告／ 醫院診斷證明 單位／醫師： 開立日期： 遲緩類別／診斷結果： □鑑輔會核定特教資格 類別： 程度/亞型： 核准文號： □未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙 四、家庭狀況與需求 家庭結構及成員背景(如父母學經歷、職業): 使用語言、生活作息狀況、家庭環境、經濟狀況: 家庭對個案的支持(如安排治療與訓練、主要照顧指導者、教養態度方式): 對個案的規劃與期待等: 個人家庭生活需求、照顧與學習支持上的需求: 五、發展史與醫療史 個案出生狀況、生長發展狀況: 目前對學習生活適應有嚴重影響之疾病診斷、治療復健情形及影響: 醫院的專業診斷和治療，伴隨症狀或疾病、服用藥物與效果、目前使用輔具情形、其他特殊狀況: 特殊疾病及治療與用藥狀況: 六、教育史 曾接受之早期療育、正式教育(學前教育、普通教育)及非正式教育(補習、家教等)之場域、時間、策略、方法、成效等，以及個案是否曾接受特殊教育及接受服務內容(課程、節數、持續時間)，或曾改變教育安置之記錄與原因。 貳、轉介原因 1轉介者 2.轉介主要問題 參、學生能力現況評估 說明： 依據施測、觀察、晤談及其他專業人員意見，綜合描述各項能力及行為狀況，以此研判其特教資格及所需特殊教育服務。 領域 結果說明 一般生理 狀 況 1.基本感官功能：如視力值、功能性視覺評估或聽力及聽覺功能現況 2.身體四肢外觀：整體體能或四肢功能 3.其他生理疾病：對學習生活適應有嚴重影響之疾病診斷、治療情形及影響 認知能力 智力、注意力、記憶力、思考力、知覺動作… 學業能力 基本技能、學習習慣與態度 動作行動 能 力 大小肌肉動作及綜合能力（視動協調及操作器具…） 溝通能力 口語表達、非口語溝通、語言發展… 生活自理 能 力 飲食、盥洗、如廁、穿脫衣服、安全、生活習慣及使用社區資源… 社會人際能 力 環境適應、活動參與、遵守團體規範、團體互動… 情緒行為 表 現 情緒控制與表達及內、外向之行為問題… 特殊興趣及 優勢能力 其他觀察記 錄 肆、心評人員研判意見 說明： 1. 依「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」之研判準則逐項確認 2. 對個案之特殊教育資格、教育安置方式及所需特殊教育服務之提供做特教資格綜合研判之理由及建議 初判建議 心評人員：　　　　　　　　 複判建議 心評人員：　　　　　　　　 伍、鑑定安置結果 一、特殊教育資格研判 □符合特殊教育資格 □疑似身心障礙 □非特殊生 □具資優特質 □學習障礙 □閱讀□書寫表達□數學 □情緒行為障礙□注意力缺陷過動症 □情感性疾患 □焦慮性疾患 □畏懼性疾患　□精神性疾患□其他持續性之情緒或行為問題： _________________ □智能障礙 度 □身體病弱( ） □語言障礙 異常　 □聽覺障礙 度　 □視覺障礙 度　 □肢體障礙 度 □自閉症(智能減損：□無 □有，程度 度；語言減損：□無 □有；伴隨問題： ) □腦性麻痺（ ） □多重障礙（ ）□其他障礙 二、就學輔導建議 教育安置 身分 安置學校 安置班別 特殊教育方式 □正式生 國小 □集中式特教班 □普通班 □普通班接受特教服務 □普通班接受資源班服務 □不分類巡迴輔導（由 國小巡迴） □視/聽障巡迴輔導