康复医学诊工作常规.pptVIP

二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 治疗处方 治疗处方的种类 1：运动疗法处方 2：物理因子治疗处方 3：作业疗法处方 4：言语疗法处方 5：心理疗法处方 6: 牵引疗法处方 7：推拿、按摩处方 8：中医传统疗法处方 9：假肢、矫形器、支具处方 10：轮椅处方 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 治疗处方 治疗处方的内容 1：患者一般情况 2：病史特点 3：诊断与康复评定的结果 4：治疗目的 5：治疗种类 6：治疗部位 7：治疗方法 8：治疗剂量 9：治疗时间、频率、次数和疗程 10：注意事项 11：签名和日期 康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 康复治疗记录 记录的内容与要求如下： 1．患者的基本情况： 姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．治疗情况： 治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。 4．治疗师签名 附：PT治疗记录 姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休) 婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ×××××× 床号:16 住院号：×××××× 单位: ×××××× 住址: ×××××× 2009年10月6日 首 次 记 录 病情摘要: 脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。 既往有高血压病史20余年。 头部CT报告“右基底节出血”。 临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期 PT治疗记录 主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； PT治疗记录 5．ADL小部分依赖。 功能诊断: 左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍， ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理） PT治疗记录 康复目标: 短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅转移）。 长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。 PT治疗记录 治疗计划: 1．矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练； 2．物理因子（TENS、微波、磁疗等）减轻疼痛； PT治疗记录 治疗计划: 3．神经生理学疗法促进患肢分离运动； 4．翻身、起坐能力训练，床椅转移训练； 5．站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内步行前的准备训练。 PT师签名：杜×× PT治疗记录 2009年10月20日 患者病情稳定，康复训练进行顺利。经过肩胛骨位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（VAS 5分），肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达2级，但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。经过下肢抗痉挛治疗，患者足下垂、内翻仍较明显，随时有踝关节扭伤的危险，建议请假肢矫形师制作AFO。 PT师签名：杜×× 第二节 康复医学科工作常规 1、医疗质量管理常规 2、治疗室工作常规 3、治疗室安全规范 4、康复医学科仪器维护 安徽中医学院护理学院 安徽中医学院护理学院 重点掌握： 1、康复住院病例的主要内容 2、SAOP的内容 3、治疗处方的内容 熟悉： 1、康复病例的特点 2、康复病例的记录 了解：