急性肿瘤溶解综合征 201-10-9.pptxVIP

急性肿瘤溶解综合征 Acute Tumor Lysis Syndrome ATLS 2015.10.9 什么是ATLS ATLS由Cohen等于1980年首次报道 是由于肿瘤细胞大量溶解，快速释放细胞内物质，导致代谢异常和电解质紊乱，而发生的一组症候群。主要表现高钾血症、高磷酸血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒以及急性肾功能衰竭，部分病人可突然死亡。 发生ATLS的相关肿瘤 ATLS的促发因素 最多发生于细胞毒药物化疗。 ATLS也可发生于非细胞毒药物的治疗，如糖皮质激素，细胞因子（如干扰素），放射和发热等。 化疗是导致ATLS的首要因素， ATLS多发生于化疗后1~7天（尤以48～72 h），这时肿瘤细胞溶解达高峰。 自发性肿瘤溶解综合征 ATLS的发病机制 本质上是大量肿瘤细胞迅速崩解，将细胞内阴离子、阳离子、蛋白质和核酸代谢产物大量释放于血液，尿酸、血磷、血钾、尿素浓度的增加超出了机体的自我平衡能力。 血液生化改变 高钾血症 高磷酸血症／低钙血症 高尿酸血症 代谢性酸中毒 氮质血症和肾功能不全 高钾血症 导致高钾血症的机理可能有 肿瘤细胞溶解，大量钾进入血流 ATLS发生的代谢性酸中毒，使细胞外液的H+进入细胞而细胞内的K+释出细胞外 ATLS发生尿酸性肾病，使钾排出减少 相反，有些学者认为，未经治疗的急性白血病患者血中的钾、钙均低于正常水平；低钾血症在急性白血病的发生率为24％~59%，以急单、急粒多见 白血病影响了细胞膜的钠钾传递机制 化疗或糖皮质激素可引起低钾血症 血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡 高磷酸血症／低钙血症 恶性细胞比正常细胞有更高的磷含量 已证实幼稚淋巴细胞中磷含量较成熟的淋巴细胞多4倍 细胞迅速崩解至大量无机盐释放引起高磷血症 增高的磷酸根离子与血液中的游离钙结合，形成磷酸钙排出体外，引起继发性低血钙，另外磷酸钙沉积于肾小管加重肾衰竭。 高尿酸血症 血尿酸升高与外周血白细胞数有关 WBC数在15x109/L以上的患者血尿酸与WBC数在15x109/L以下的患者比较，有显著性差异 (P0.05) 巨大肿块 (＞10cm) 化疗后肿瘤细胞溶解，使嘌呤代谢产物尿酸在血中浓度显著增加，造成高尿酸血症 血尿酸的浓度取决于尿酸生成速度和肾脏排出之间的平衡。 严重的高尿酸血症  尿尿酸排出增多  尿pH值低  尿酸以尿酸结晶的形式存在  大量尿酸结晶在肾小管、肾盂、肾盏、输尿管沉淀  发生阻塞  急性肾功能衰竭(表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症) 氮质血症和肾功能不全 肿瘤溶解---血尿酸显著增高---尿尿酸排出增多---尿酸的结晶沉淀于肾小管、肾盂及输尿管---出现少尿或无尿 磷酸盐沉淀于肾小管 肿瘤直接损伤 诊断标准 Cairo-Bishop诊断标准 实验室TLS(LTLS)——在最初治疗的3～7 d内有下列2项实验室指标异常者即可诊断为LTLS ①尿酸＞8.0 mg/dL(475.8 mmol/L) 。 ②血钾＞6.0 mmol/L。 ③血磷＞4.6 mg/dL(1.5 mmol/L) 。 ④校正后血钙＜7.0 mg/dL(1.75 mmol/L) 或 离 子 钙 ＜1.12mg/dL(0.3 mmol/L)。 临 床TLS(CTLS)——有症状的低血钙或LTLS伴有以下异常可诊断CTLS ①血肌酐增高；（超过相同年龄性别血肌酐正常上线1.5倍） ②抽搐； ③心律失常； ④突然死亡。 预防和治疗 预防----识别高危病人 高危病人 高白细胞的肿瘤病人 大包块的肿瘤病人(＞10cm) 高LDH的肿瘤病人(高于正常两倍) 既往有肾功能不全的病人 在化疗前血磷和血尿酸水平增高的病人 药物影响：具有强大杀伤功能的药物(皮质类固醇、环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤、依托泊苷)及某些靶向药物均可引起 TLS。同时噻嗪类利尿剂、阿司匹林、顺铂、乙醇、肾上腺素、茶碱等药物因能增加尿酸水平而增加 TLS的风险。 对ATLS的高危人群是否应延迟抗肿瘤药物的治疗? 小化疗预处理？ 加强水化、碱化尿液 预防 多饮水 对肾功能正常，无电解质紊乱患者应多饮水，以尽量排出尿酸等代谢产物。 降低尿酸生成 别嘌醇是次黄嘌呤类似物，它竞争性地抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌岭和次黄嘌岭转化为尿酸，从而防止尿酸性肾病的发生 重组尿酸氧化酶(Rasburicase，拉布立酶) ——有替代别嘌呤醇的趋势，起效快，降尿酸明显，不仅可以预防和治疗高尿酸血症，还可用于治疗尿酸性肾病（药理作用：可催化尿酸氧化，形成尿囊素，后者的溶解度为尿酸的5～10倍，易于排泄。） 碱化及水化 给予5％NaHC03使尿pH值维持在6.15-7.15，以防结晶沉淀，同时给予输液，使入液量