急性阑尾临床路径.docVIP

PAGE 5 PAGE 3 急性阑尾炎临床路径 一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35）K35.902 行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、 腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验； 实验室检查：血常规、尿常规、凝血常规、生化组合等常规术前检查，B超探查阑尾区；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 辅助检查：泌尿系超声检查除外输尿管结石等；腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等； 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊； 疑似妇科疾病时，请妇科会诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 诊断明确者，建议手术治疗； 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗； 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为6～8天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合急性阑尾炎； 有手术适应证，无手术禁忌证； 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）入院第1天，所必须的检查项目。 血常规、尿常规； 凝血功能、生化组合； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； B超（阑尾区探查）； 其他根据病情需要而定：如心电图、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 使用二代头孢菌素及抗厌氧菌药物：头孢呋辛或头孢西丁或头孢替安，头孢菌素过敏者选用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厌氧菌药物选用甲硝唑；根据病情严重程度决定是否联合使用抗生素； 抗生素使用时间5~7天，根据病情而定； （八）手术日为住院当天。 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 病理：术后标本送病理检查。 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后第二天评估。 1、切口愈合情况； 2、各种检查有无发现其他异常情况，这些情况是否需要处理； 3、有无其他合并症存在及是否需要进一步处理。 （十）术后住院恢复5~7天。 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗； 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 术后复查血常规。 （十一）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 患者一般情况良好，恢复正常饮食； 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十二）有无变异及原因分析。 需排除的情况： 阑尾周围脓肿形成者； 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、急性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性阑尾炎（ICD10：K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6～8天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 完成术后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅰ级护理 临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能 生化组合 感染性疾病筛查 阑尾区B超 心电图、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 长期医嘱： Ⅱ级护理 术后半流食 抗感染药物 长期医嘱： Ⅱ级护理 术后半流食 抗感染药物 临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导 病