河南取水许可证申请表.docVIP

附件二 取 水 许 可 申 请 书 编号：（ ）字申〔 〕第 号 申请单位（个人）： 申 请 日 期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制 申请单位（个人） 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 申 请 取 水 理 由 取 水 工 程 建 设 依 据 的 有 关 文 件 和 资 料 目 录 取水水源 取水工程设计单位 取水地点 设计单位资质证书号 取水工程开工日期 年 月 日 工期 取水方式 申请取水起止日期 自 年 月 日至 年 月 日 申　 请 　 取 　 水 　 标　 的 生活取水 供水人口 人 用水定额 升/人·日 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 工业取水 工业门类 主要产品 主要产品年产量 年总产值 万元 万元产值取水量 米3/万元 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 农业取水 设计灌溉面积 亩 灌溉定额 米3/亩 设计保证率 % 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 发电取水 设计引用流量 米3/秒 机组台数 台 年发电量 千瓦·时 装机容量 千瓦 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 其它取水 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 年 取 水 总 量 万米3 取 水 量 年 内 分 配（万米3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 量水设施 节水措施 污 废 水 处 理 措 施 废水排放 工业废水排放量 吨/日 万元产值废水排放量 吨/万元 退 水 中 含 主 要 污 染 物 退水 地点 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。 取水工程位置及平面布置示意图： 法定代表人 申请单位 （签单） （印单） 年 月 日 取水口所在地县级水行政主管部门审核意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水许可证 编号 取水（ ）字〔 〕第 号 取水有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 发证日期 年 月 日 填 表 说 明 一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。 二、本表由审批机关统一编号。 三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。 四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。 五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。 六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。 七、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。 八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。 九、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由地级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份。需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见的，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份