2017年神经内科护理疑难病讨论5月.docxVIP

2017年神经内科护理疑难病例讨论 患者姓名 周应华 性别 男 年龄 65岁 住院号 201704442 √√√√病例属性； 疑难病例 □危重病例 □死亡病例 √√√√ 医疗诊断： 反流性食管炎、低蛋白血症 讨论日期：2017-05-24 16:00 地点：神经内科医生办公室 主持人：于倩倩 参加人员：科主任：徐朴 护士长：于倩倩 医生：施瑶、刘志想、郝维一、 护士： 尤寒月 陈琼 简要病史：患者因“反复头晕1周余，加重1天”入院。患者1周余前无明显诱因下出现头晕，头晕呈阵发性，伴视物旋转，经休息后稍好转，当时未予重视，后反复出现上述症状，经休息均可好转，一 直未予特殊治疗。于1天前患者自觉上述症状较前加重伴跌倒发作一次，今为进一步诊疗，在家人陪同下至我院就诊，急查头颅CT示：鼻额部皮下血肿。门诊查体后拟“后循环缺血”收住院治疗。入院前饮食睡眠一般，大小便未见明显异常。 入院后查体：体温：36.2 ℃?脉搏 78 次/分?呼吸 20 次/分 BP100/80mmHg，神志清楚，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染， 无出血点，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。 心肺腹未及明显异常；双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。查头颅CT示：鼻额部皮下血肿。患者入院后查心电图示窦性心律；完全性右束支传导阻滞。上腹部彩超示：肝囊肿，胆囊已切 除，胆总管上段略强回声（结石？），胰脾未见明显异常。查上腹部CT平扫示：肝脏及双肾多发 囊肿；肝总管结石；胆囊切除术后，查白细胞4.55×10^9/L，红细胞3.50×10^12/L，血红蛋白 92.00g/L，红细胞压积31.10，血小板235×10^9/L，平均血小板体积8.82fL，血小板压8.92fL，C反应蛋白40mg/L，超敏C反应蛋白＞5.0mg/L；粪便常规未见异常。血生化示：总蛋白48.5g/L，白蛋白27.3g/L，余基本正常。查胃镜示反流性食管炎、贲门炎、胆汁反流性胃炎，贲 门活检（病理示黏膜慢性炎。复查血常规示白细胞3.52×10^9/L，红细胞3.55×10^ 12/L，血红蛋白95.0g/L，C反应蛋白27.9mg/L，超敏C反应蛋白＞5.0mg/L，复查肝肾功能示：总蛋白42.9/L，白蛋白25.3g/L，余基本正常。 护理诊断与护理措施、评价? ?护理诊断---低蛋白血症有皮肤受损的危险、有感染的危险、体液过多、营养失调有关 1.心理护理　每天多与病人交流,耐心解答病人提出的问题,建立良好的护患关系。向病人及家属交代相关病情及注意事项,从而取得患方积极配合,有利于提高治疗及护理效。 2.生活护理　病人卧位应安全舒适,符合病情需要。保持床单平坦、整洁、干燥、柔软,床面不得存有碎屑、残渣等,以免损伤皮肤。对出汗较多的病人,更要做好臀、背部的护理。及时更换湿、污的衣服、被褥。经常用温水擦洗受浸渍部位,保持皮肤光滑、干燥。指导病人穿宽松舒适的全棉内衣,以薄为宜,减少对皮肤的摩擦。定时叩背,鼓励病人自主咳嗽,及时排痰,避免发生肺部感染等并发症。对严重全身水肿的病人,首先应绝对卧床休息,减少其热量与蛋白质的消耗,当水肿有所缓解后,则宜鼓励病人适当地进行活动。保持室内空气新鲜,每日开窗通风15 min～30 min。 3.皮肤护理　避免皮肤长时间受压,对此类病人均在第一时间使用气垫床,预防压疮关键在于精心的护理,要求必须加强责任心,经常鼓励或协助病人翻身,必要时1 h～2 h更换体位1 次,同时按摩受压部位并尽量使用软枕垫或常温水袋支撑起骨骼突出部及易受压部位。经常检查易发生压疮的部位，如发现局部皮肤红润或淤血,应积极采取措施．避免再受压，改善局部血液循环，进行定期按摩、红外线照射、外涂碘伏原液,外涂美宝湿润烧伤膏等。湿润烧伤膏对已经出现红肿、疼痛、裂开的皮肤具有很好的治疗作用，且能阻止压疮的发展。协助病人翻身时应避免拖、拉、拽等动作,要保护好病人皮肤的完整性,及时修剪病人及家属的指甲,严防抓伤、抓破皮肤等不良事件发生。 4.大小便护理　病人排便时给予便盆,保持便盆清洁、干燥,避免刺激损伤皮肤,要求控制时间,每次使用应小于8 min ,且动作应轻柔，以免压伤、擦伤皮肤。便后注意会阴部清洁,可用温水清洁会阴,消除异味。对于会阴部水肿的病人,每日可用50 ℃～52 ℃温开水清洗2次，肿胀严重者可用50 %硫酸镁局部湿热敷。 5.对症护理：观察病人各部位水肿的程度,以便采取相应的护理措施。上肢水肿严重时,应防止肢体弯曲影响血液回流;下肢水肿严重时,必须绝对卧床休息,给予抬高双下肢,适当在床上做主动、被动运动。各种治疗应严格遵守无菌技术操作原则,工作人员接触病人前后要认真洗手,严防医院感染。每日仔细观察水肿部位皮肤有无发红或苍白,及时发现破溃处,并给予必要的处理。对已形