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心内科疑难病例汇报
汇报人：王晓艳
心血管内科东区
河南省扶沟县人民医院
STEMI合并急性心力衰竭、糖尿病一例
病例摘要
1. 75岁老年女性患者；既往糖尿病病史三年；主诉：发作性胸闷、心前区不适1天入院。
2. 入院查体：体温36.3摄氏度，脉搏78次/分，血压160/80mmHg。全身皮肤黏膜轻度黄染,中度贫血貌,结膜苍白;听诊两肺呼吸音粗，可闻及明显散在干、湿罗音,无明显哮鸣音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次每分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常，双下肢无水肿。
河南省扶沟县人民医院
辅助检查
河南省扶沟县人民医院
辅助检查
急性心肌梗死全定量示：TNI:0.896ng/ml;
CKMB:28.46ng/ml;
MYO159ng/ml.
B型脑钠肽测定：12087pg/ml.
D-二聚体示：1.09ug/ml。
辅 助 检 查
目前诊断：
1.冠心病
急性心肌梗死
心律失常
心功能3级（Killip分级）
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
3.贫血
4.胃炎
入院后病情变化：
患者入院第二天出现发作性的胸闷、气喘，端坐呼吸；精神差，夜间睡眠差，饮食差；查体：SBP波动在80-90mmHg，DBP波动在45-55mmHg。听诊双肺中下野可闻及明显干湿性罗音，无明显哮鸣音；双下肢轻度水肿。
患者既往糖尿病病史，血糖控制尚可；检测随机指尖血糖，数次血糖在22mmol/L-HI，考虑为应激性血糖变化。给予胰岛素泵入、检测血糖每小时一次。
入院后病情变化：
诊疗经过：
1.患者诊断为STEMI明确,75岁老年女性，消瘦、既往体质差，结合家属意见不考虑溶栓治疗，家属拒绝转院行冠脉造影及PCI治疗，暂保守治疗。给予双联抗血小板、抗凝、扩冠、减轻心脏前后负荷等治疗。
2.患者入院第二天出现心梗后心衰，血流动力学不稳定，一度出现大汗、湿冷等休克体征，给予硝普钠25mg、多巴酚丁胺20mg,多巴胺20mg联合应用。血压维持在90/60mmHg.
3.患者入院第三、四天出现血流动力学不稳定加重，血压波动在70-80/40-50mmHg.停用硝普钠、利尿剂，继续给予多巴胺持续泵入。
4.入院以来患者心率始终维持在110-130次/分，入院第六天开始给予去乙酰毛花苷0.2mg静脉推注；血压在100/60mmHg，继续应用硝普钠。
5.患者血糖波动较大，请内分泌科会诊后调整为皮下注射胰岛素，使血糖稳定在7-10mmol/L.
6.第七天患者血压、血糖稳定，夜间可平卧，端坐呼吸消失，阵发性胸闷气喘，听诊两肺啰音较前明显减少，肺底可闻及干、湿性啰音。心率90-100次/分.拟小剂量应用β受体阻滞剂。余继续给予抗血小板、抗凝、扩冠、减轻心脏前后负荷等治疗。后患者病情稳定，逐渐好转出院。
诊疗经过：
疑问：
1.治疗过程中哪些是需要改进的？
2.强心苷类药物应用时机？
3.β受体阻滞剂应用时机？
4.利尿剂的应用？出入水量的权衡？
谢谢各位老师！
请多指教
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