药物性肝损伤诊治指南解读.pptVIP

RUCAM 由 CIOMS 在 1989 年首次推出，1993 年修改完善（称为 Danan 方案）。实践证明，RUCAM 仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的 DILI 诊断工具。 其特点是：（1）不受年龄、性别和种族影响，可重复性相对较好；（2）主次参数全面且相对合理客观；半定量诊断 分析构架较为完整，也适合非肝病专业医生应用；（3）对不同类型 DILI 的评分标准进行了区分。 其缺点是：有些评分标准的界定较含糊，需要改进参数和权重，填表指导应更清楚完整。 * 推荐意见3、 完整的 DILI 临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM 评分结果、严重程度分级。（1B） 推荐意见4、在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的 DILI、药物诱导的 AIH 和伴有自身免疫特征的 AIH 样 DILI （AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时行肝组织学检查加以鉴别。（2C） 推荐意见5、有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。 诊断 DILI 时应十分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确 治疗。（1B） * 完整的DILI诊断应包括病因、临床类型、病程、RUCAM评分结果及严重程度分级。 如：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级。 * * 基本治疗原则 及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物； 应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险； 根据 DILI 的临床类型选用适当 的药物治疗； ALF/SALF 等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。 * 推荐意见6、 DILI 的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型 DILI 可停药或减少剂量。（1A） 推荐意见7、为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下 列情况之一）：（1）血清 ALT 或 AST＞8 ULN；（2）ALT 或 AST＞5 ULN，持续 2 周；（3）ALT 或 AST＞3 ULN，且 TBil＞2 ULN 或 INR＞1.5；（4）ALT 或 AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐 渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（1B） 推荐意见8、 对成人药物性 ALF和SALF早期，建议尽早选用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按 50～150 mg/(kg·d)给药，疗程至少3d。（1A）对于儿童药物性 ALF/SALF，暂不推荐应用 NAC。（2B） * 推荐意见9、糖皮质激素应用于 DILI 的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险。 宜用于治疗免疫机制介导的 DILI。伴有自身免疫特征的 AIH 样 DILI（AL-DILI）多对糖皮质激素治 疗应答良好，且在停用糖皮质激素后不易复发。（1B） 推荐意见10、异甘草酸镁可用于治疗 ALT 明显升高的急性肝细胞型或混合型 DILI。（1A） * 推荐意见11、轻-中度肝细胞损伤型和混合型 DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊 或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型 DILI 可选用熊去氧胆酸（UDCA） 或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待高级别的循证医学证据支持（2B）。不推荐 2 种以上保肝抗炎药物联合应用，也不推荐预防性用药来减少 DILI 的发生。（2B） 推荐意见12. 对药物性 ALF/SALF 和失代偿性肝硬化等重症患者，可考虑肝移植治疗。（1B） * 全国30余家医院参与的RCT研究 超过800余例DILI患者 生物样本的储存 全球首获DILI适应症的药物，为DILI的干预性研究做了有益的探索 * III期研究设计 采用多中心、随机、双盲、阳性药平行对照设计。 合格受试者按3：1比例随机分入试验组和对照组，分别接受试验药异甘草酸镁注射液和对照药硫普罗宁注射液治疗。 根据II期研究结果，疗程为2周。 * ALT、AST下降中位数比较 IU/L 两组ALT、AST（IU/L) 中位数均有下降，甘美组显著高于硫普罗宁组，两组间比较（P0.0001） FAS（ALT） 试验组ALT中位数从治疗前140.6(IU/L)下降到治疗终点时的42.0(IU/L)，下降中位数为89.0(IU/L)。 对照组从治疗前的142.0(IU/L)下降到治疗终点时的79.0(IU/L)，下降中位数为54.0(IU/L)。 FAS（AST） 试验组AST的中位数从治疗前的100.0(IU