澄迈新型农村合作医疗统筹补偿方案.docVIP

澄迈县新型农村合作医疗统筹补偿方案 （2013版） 为进一步完善我县新农合补偿政策，合理使用新农合资金，努力引导病人在县内或基层就诊，提高基金使用效率和参合人员受益水平，根据《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013版）》（琼农合〔2013〕1号）的精神，结合我县实际，制定本方案。 一、基本原则 （一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。 （二）坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，统筹兼顾，保障基本。 （三）坚持新农合补偿与民政医疗救助相结合，扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平。 （四）坚持分级医疗，差别支付，引导患者合理分流就医。 （五）坚持支付方式改革创新，严格执行省的控费指标，控制医药费用不合理增长。 二、筹资标准 2013年，我县新农合人均筹资平均水平提高到340元，人均增加50元。其中中央财政人均补助156元，省级财政人均补助99元，县级财政人均补助25元，个人缴费60元。 三、补偿范围 （一）补偿对象。 在本省市县内定点医疗机构、省定点医疗机构和经审批在省外公立医疗机构就医，且符合新农合补偿规定的参合人员。 （二）补偿药品目录。 按照《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《关于印发海南省新型农村合作医疗药品目录的通知》（琼农合〔2008〕2号）、《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）》和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）文件要求执行。进口药品未经批准不纳入新农合报销范围。 （三）补偿病种、诊疗项目目录。 按照《关于印发海南省新型农村合作医疗病种目录和海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录的通知》（琼农合〔2008〕1号）和《关于印发海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定和海南省新型农村合作医疗服务设施管理规定的通知》（琼农合〔2008〕3号）执行。输血项目按特殊材料纳入新农合报销范围。 （四）不纳入新农合基金补偿范围的医疗费用。 1. 在未经审批的非定点医疗机构（含公立、私立）发生的医药费用； 2. 应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用； 3. 应当由工伤或生育保险基金支付的费用； 4. 医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用； 5. 因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用； 6. 在境外或国外发生的医药费用； 7. 已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用； 8. 医疗费用中享有国家专项资金补助的部分； 9. 医药费用中已经由医疗机构减免的部分； 10. 违反国家相关政策规定，应由责任人承担的医药费用； 11. 其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。 四、住院补偿 （一）起付线和补偿比。 参照省定范围，结合我县实际，2013年度各级定点医疗机构的起付线及补偿比如下表１： 表１：澄迈县2013年各级定点医疗机构住院起付线及报销比 级别 医院范围 起付线（元） 补偿比例（%） 乡级 乡镇卫生院 分段报销 ≤200元报60%，＞200元报90% 市县级 县内县级定点医院 300 75% 省市级 省（市）二级定点医院 600 65%（未转诊降低5个百分点） 省三级定点医院 800 60%（未转诊降低5个百分点） 省外公立医院 800 55% 1. 在一个结算年度内有二次或二次以上住院的，起付线以累计达到所住院最高级别医院的起付线为封顶。对重点优抚对象、五保户、低保户、重度残疾人等医疗救助对象不设起付线（不设起付线的低保户，以民政部门代缴个人缴纳资金的人员为准），定点医疗机构必须提供民政部门的相关有效证件作凭证。 2. 省级及本县确认的新农合定点医疗机构必须严格执行医院垫付即时结报制度，定点医疗机构未执行垫付即时结报，其应垫付报销费用部分由澄迈县合管办在新农合保证金中予以扣除，将上报卫生厅按有关规定处理。省级新农合定点医疗机构应及时与澄迈县合管办签定医疗服务协议，履行相应职责。 3. 实行逐级转诊及双向转诊制度。参合农民在县定点医疗机构住院的，无需办理转诊手续；因病情需要转到省级三级定点医疗机构治疗的，由县内定点医疗机构做出转诊申请，并经县合管办审批同意后方可进行住院治疗；因病情需要转到省外公立医院住院的，需经省级三甲定点医院就诊并同意开具转诊证明，经县合管办审批同意后方可进行住院治疗。 在县内定点医疗机构内治疗的危、重、急病人，如病情需要，可先到省级三级定点医疗机构进行治疗，由县定点医疗机构提出转诊申请，并在住院后三天内到县合管办补办转诊审批手续，精神病患者无需转诊可直接在专业防治机构住院治疗。定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的