学生学习暨需求评价表.DOC

學生學習暨需求評估表（表2） 學生姓名 生日 ___年___月___日 性別 ○男 ○女 提報學校 填表人 職稱 一、接受教育狀況 教育階段 學校名稱 安置情形 國小 ○普通班 ○普通班，接受資源班/資源教室服務 ○特教班 ○在家教育 ○特教學校 國中 ○普通班 ○普通班，接受資源班/資源教室服務 ○特教班 ○在家教育 ○特教學校 高中職 ○普通班 ○普通班，接受資源班/資源教室服務 ○特教班 ○在家教育 ○特教學校 科 目前階段出席狀況 □未曾缺席 □偶爾缺席 □經常缺席 □缺席達1/3 □缺席達1/2 缺席情況說明(如一週幾天缺席，或曾中輟1個月等)：_______________ 二、健康狀況 生理檢查 身高： cm， 體重： kg 檢查日期：_______________ 視力 左：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中) 右：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中) 檢查日期：_______________ 色盲 ○是 ○否 聽力 左：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中)右：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中) 檢查日期：___