课件：帕金森病的诊断和治疗.ppt

左旋多巴类制剂 美多巴(快)治疗的适应证: 1.有吞咽困难者 2.清晨运动不能 3.“开”的延迟 4.剂末型肌张力障碍 5.左旋多巴试验 左旋多巴类制剂 三种美多巴制剂起效时间的比较: 美多巴HBS 100~120分钟 美多巴标准型 30 ~60分钟 美多巴弥散型 20 ~25分钟 左旋多巴类制剂 息宁片(Sinemet):左旋多巴与卡别多巴(10:1或4:1)的混合剂。 帕金宁控释片(Sinemet CR):左旋多巴200mg+卡别多巴50mg 左旋多巴类制剂缺点 不能直接作用于DA受体 半衰期短，浓度难以保持稳定，对DA受体产生不规则的刺激作用。 长期使用使DA受体的敏感性改变 对受体亚型的刺激作用缺乏选择性 受饮食的影响 可能加重黑质细胞损害 左旋多巴类制剂 左旋多巴治疗中应注意的问题 ①左旋多巴制剂治疗的禁忌证：严重失代偿的内分泌、肾脏、肝脏和心脏病患者、精神病、青光眼、胃溃疡、体位性低血压、癫痫、心律失常、血液病、己知对本药过敏者、孕妇等忌用此类药物。 ②周围性副作用：主要为近期的，即胃肠道症状，心血管症状、体位性低血压、短暂性转氨酶升高等。 左旋多巴类制剂 ③中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），睡眠障碍、精神症状等 ④需要进行全身麻醉的手术病人（除急诊外），应手术前2～3天停服此类药。在紧急手术中，应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。 ⑤禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。 ⑥服药时间：餐前0.5h或餐后1.5h服用。 常见并发症及其处理 剂末现象：每次服药后有效时间缩短，在下一次服药前1～2h症状恶化，再服药则恶化症状消失，常因清晨症状加重而被患者首先注意。 开关现象：是一种症状波动现象 持续多巴胺治疗（CDS） 可以调整用药剂量和次数，或者改用或加用DA受体激动剂、MAO-B抑制剂等。 症状波动及其处理 稳定L-DA血浆浓度： 可将每日左旋多巴的剂量分成多次小剂量服用。 可选用美巴多缓释剂和息宁控释剂，可减低血浆左旋多巴峰值浓度，并延长在治疗窗内的血浆左旋多巴浓度时间，减少用药次数，消除运动功能波动。 症状波动及其处理 改善L-DP吸收:减少蛋白摄入、促进胃肠运动、L-DP灌肠(试验性治疗)。 增加脑内DA浓度: MAO-B抑制剂,COMT抑制剂。 加用DA受体激动剂: 溴隐亭或培高利特,间歇皮下注射或持续皮下灌注阿朴吗啡(试验性治疗)。 症状波动及其处理 注意事项: 缓释剂或控释剂的平均生物利用度比普通片低约25％，故其用量需比普通片增加约30％。 缓释剂或控释剂起效较慢，标准片15～30分钟起效，而控释片为1个半小时左右起效，故首剂仍可用普通片。当患者从普通片转为控释片时应逐渐过渡 运动障碍及其处理 (1)剂峰型：表现为剂峰期躯干和肢体的舞蹈样动作。常出现在用药2～3h后，可能与用药过量或受体超敏有关。减量或停药可改善或消失，加用DA受体激动剂，也有加用泰必利治疗。 (2)晨僵：以腿、足痉挛多见。与左旋多巴浓度有关。睡前加用L-dopa控释片或DA受体激动剂。 运动障碍及其处理 (3)双相多动：表现为较突出的肌张力障碍成分加上肢体抽动、投掷样动作混合在一起。主要见于起病年龄较轻的病人，较剂峰多动少见，但比剂峰多动严重，处理起来极为棘手。 处理原则是减少症状波动，但控释片可能并无帮助应避免使用。可增加每次L-DP剂量，或单用DA受体激动剂 精神症状的处理 ①纠正诱发因素 ②减少PD治疗药物：减少/停用抗胆碱药物或金刚烷；减少/停用DA受体激动剂；将L-dopa减至最低有效剂量。 ③给予抗精神病药物：氯氮平等。 多巴胺受体激动剂 DA受体激动剂的优点： 可以绕过变性的神经元而直接激动DA受体。 不依赖内源性DA及其合成酶的存在，可延长左旋多巴效果。 半衰期长，有利于克服症状的波动。 对神经元可能有保护作用。 吸收时不存在与蛋白质或aa竞争。 多巴胺受体激动剂 DA受体激动剂的缺点： 1、单独应用疗效不如左旋多巴。 2、也有一定的副作用如：消化道症状、直立性低血压、精神症状、红斑肢痛、血管收缩作用、肺及腹膜后纤维化及心包炎等。 3、连续大量应用可产生很多受体脱敏而导致受体下调现象。3－5年后也会出现疗效减退。 4、费用较高。 多巴胺受体激动剂 适应证: ①左旋多巴禁忌者。 ②早期单用于未经左旋多巴治疗的PD，以延迟左旋多巴的使用。 ③晚期PD患者长期使用左旋多巴出现疗效减退，并发异常不自主运动时的辅助治疗，可减轻并发症的程度和减少每日左旋多巴用量。 溴隐停 开始0.625mg 1/日，逐渐加量,直到10～20mg/日的最合适剂量。 不良反应： 1.消化系统症状、幻觉