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运用PDCA循环降低临床路径变异率 骨科 * 三级综合医院评审标准实施细则 总体目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免大处方、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。 * 质量管理工具--PDCA循环 P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行： 确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。 PDCA * 临床路径的分级管理（PDCA管理） P（plan） D（do） C（check） A（action） （一般循环2-3个层级） * 确定问题---三甲对标 三级综合医院评审标准实施细则指导思想：认真贯彻落实卫生工作方针，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为广大病提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。 * 成立临床路径管理委员会 　 人员 职称 职责分工 备注 组长 孙承军 主任医师 统筹协调，环节把关 副组长 王艳芳 主管护师 效果的确认与监管 　 李绍刚 主任医师 分析原因，拟定对策、落实整改 　 马兵 副主任医师 分析原因，拟定对策、落实整改 　 毛小兵 副主任医师 分析原因，拟定对策、落实整改 　 彭勇骏 副主任医师 分析原因，拟定对策、落实整改 　 朱思宏 副主任医师 分析原因，拟定对策、落实整改 　 肖伟 主治医师 分析原因，拟定对策、落实整改 　 舒冬平 主治医师 分析原因，拟定对策、落实整改 常见忠 主治医师 分析原因，拟定对策、落实整改 周逸驰 住院医师 分析和整理数据，总结整改效果 成立临床路径管理评价专家小组成立各科室临床路径实施小组 * P阶段：确定目标值 实施部门：骨科 现状：临床路径变异率高 制定预期目标： 降低临床路径变异率 * 制定改进计划表 * 项目 9月 10月 11月 负责人 第1周 第2周 第3周 第4周 第1周 第2周 第3周 第4周 第1周 第2周 第3周 第4周 选题 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 孙承军 现状调查 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 周逸驰 目标设定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 常见忠 原因分析 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 肖伟 制定对策 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 毛小兵 对策实施 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 马兵 效果检查 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 彭勇骏 巩固措施 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 李绍刚 总结体会 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 孙承军 计划完成时间 实际完成时间 根本原因分析 医助安排检查偏晚 患者基础病多 术后可考虑 院外拆线 术后康复 可考虑院外康复 医嘱下达、执行 时间过长 相关科室会诊 到位时间偏晚 a 引起临床路径变异原因 大型检查排队 时间过长 * D阶段 实施时间：（从2016年9月—2016年11月）。 实施方案：临床路径变异率减少 实施具体过程： 1、规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等执行，规范使用抗菌药物。 2、按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。 3、加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。 4、合理检查，合理治疗、合理用药。 临床路径的实施 ：（一）各个职能部门共同参与：医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责费用的实时监控。 （二）临床医生职责：1，参与修订临床路径中与医疗相关的措施。2，决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。3，临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 4，对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。5，定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。 （三）护士职责: 1、依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。 2、监测临床路径表上应执行的项目