课件：庄浪县年新农合政策规定解读.pptVIP

住院费用日清日录制度 医院管理系统与新农合管理系统没有对接的医疗机构都要实行复式处方，据实录入当日住院费用。没有做到日清日录和据实录入的，不予核报住院费用，严防虚假住院问题。 不合理补偿扣惩制度 对于不按照核定医疗价格收费并进行补偿的，对超出部分加倍予以扣除，严防基金跑冒滴漏。 公示制度 各定点医疗机构对住院补偿情况及赴（转）外住院病人要每月至少公示一次，县合管局对全县工作运行情况要每月通报一次，各村每季度要将住院补偿情况公示一次，接受群众和社会监督，严防暗箱操作问题。 审核督查制度 各定点医疗机构合管科必须每天对所有当日住院参合病人全面核查1次；县合管局对各定点医疗机构每月全面督查1次，每周随机抽查1次，每半年开展1次抽样入户调查，严厉查处报销不规范行为。 违规报销有奖举报制度 对于冒名顶替、虚假住院或用假发票、假资料等方式套取合作医疗基金的行为，凡举报者（指第一举报人），作假未遂的，按住院费用总额5%（最高不超过500元）予以奖励；已报销的，按补偿基金总额的20%（最高不超过2000元）予以奖励。对于弄虚作假、违规操作的医疗机构和个人，从严从重处罚，严防违规违纪问题。 逐级转诊转院程序和即时结算办法 按照简化程序、方便群众的原则，不断完善转院转诊和补偿结算办法，参合农民在医院直报窗口现场直接报销医药费用，必须严格落实即时结报制度。全面实行网上转诊审批制度，严格落实转院转诊逐级审批制度。应转诊而未办理转诊手续并符合报销政策规定的，相应降低报销比例10%给予报销。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管局审核备案。县级定点医疗机构要严格执行转院转诊审批制度，严格控制转院转诊人数，转诊率应控制在10%以内。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 庄浪县2013年新农合政策规定解读 庄浪县合管局 2013年5月 筹资标准 　　2013年，全市新农合筹资标准达到每人340元。其中，中央、省、市、县四级财政承担280元，农民个人缴纳参合资金60元。 住院补偿标准 　　　（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为3000元、1000元、500元和150元； 　　　（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%； 　　　（3）住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额为80000元。 补偿范围 　　新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。将“120”救护车费用的40%纳入新农合住院报销范围。将输血或血液制品费用、急诊急救费用及新生儿苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、听力筛查等防止出生缺陷的检查项目纳入新农合按政策比例报销。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。 最低保护比例 　　省、市、县、乡级最低保护比分别为50%、50%、70%、80%；办理转院手续在省、市级定点医疗机构住院的，最低保护比均为55%，比未办理转院手续的高5个百分点。 大病补偿 　　重特大疾病新农合直接按照住院总费用的70%予以补偿，采取以大病病种为主、兼顾住院总费用的办法，实行按病种平均住院费用和按比例报销“双封顶”政策，大幅提高重大疾病医疗保障水平。即住院总费用低于最高限额时，按总费用的70%补偿；住院总费用高于最高限额时，最高按报销封顶线金额补偿。参合大病患者年度累计补偿金额为8万元，其中，胰腺癌肠道外营养、终末期肾病肾移植和儿童白血病造血干细胞移植等脏器移植的特殊重特大疾病患者年度累计补偿金额可达到18万元，重大疾病不计入患者当年新农合封顶线计算基数。最近省上将苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、胰腺癌4种疾病纳入重大疾病保障范围，我县重大疾病保障病种增至55种。 55种农村重大疾病病种 白血病类 （5种） 急性早幼粒白血病（≤14岁）、慢性粒细胞白血病、儿童低危急性淋巴细胞白血病（≤14岁）、儿童中高危急性淋巴细胞白血病（≤14岁）、儿童白血病造血干细胞移植（≤14岁）。 心脑血管类 （12种） 房间隔缺损（≤14岁）、室间隔缺损（≤14岁）、肺动脉瓣狭窄（≤14岁）、动脉导管未闭（≤14岁）、主动脉窦瘤破裂（≤1