护理不良事 件与分析.pptVIP

护理不良事件分析与对策 张梅丽 目前临床主要存在下列问题： ①对评估不够重视； ②没有压疮发生率和患病率的基数值； ③新发压疮存在漏报情况； ④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 发生在实习生身上的事 实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。 原因分析 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。 发生在实习生身上的事 2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。 原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。 发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。 原因分析 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教 发生在实习生身上的事 6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。 原因分析 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责! 任何时间，任何护理人员都是关键！ 任何不良护理事件都是可以预防的！ 护理不良事件的防范对策 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。 * * 举例：头孢哌酮钠（麦道铋）戒酒硫样作用，用药期间和停药后3天避免饮酒。头孢哌酮舒巴坦也应避免饮用含酒精的饮料、鼻饲等胃肠外给予酒精成分的高营养制剂 * 高锰酸钾事件：外用药，患者口服，造成纠纷。 * 举例:甘露醇与左氧氟沙星 前者滴注时间15-30分钟 后者滴注时间每250ml不得少于2小时、每500ml不得少于3小时。 * 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件分级（香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义如下 １无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。 下例情况属于护理不良事件吗？　ＷＨＹ 1)?口服药错发，但能及时发现，未造成后　果。 2)??静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3)??留取标本：时间延误，但没影响检验结果。