课件：感染性休克。.ppt

讨论 液体复苏集束化治疗是否到位？ 初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 早期目标导向的液体复苏（EGDT） 前6小时的液体复苏目标 （ 1 B ） 中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? h -1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D ) EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大 初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 讨论 是否合理使用抗生素？ 感染中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) 抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C) 涉及真菌时，G试验(2B)和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C) 用PCT早期诊断(2B) 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C) 感染中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014） 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) 疗程一般为7～10 d(2C) 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C) * Bacteremia 菌血症 系统性炎症反应综合征(SIRS) Sepsis 脓毒症 Severe sepsis重度脓毒症 Septic shock 脓毒性休克 多器官功能障碍(MODS) 脓毒症是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症 Sepsis =感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压 MODS=超过一个器官的机能障碍 合理抗菌治疗的三要素 * 早期开始适当的抗菌治疗可降低患者病死率，对于重度脓毒症患者建议在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗 正确给药时间 正确抗菌药物 正确给药方案 早期适当的抗菌治疗是降低脓毒症患者死亡率的关键 * 研究显示，脓毒性休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者死亡率 但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率 参数 风险比 P值 脓毒性休克 1.45 (1.18–1.76) 0.003 至少合并一种慢性疾病 1.62 (1.34–1.95) 0.0001 早期适当的抗菌治疗 0.72 (0.58–0.88) 0.001 Zahar JR et al. Crit Care Med.2011;39:1886 –1895 一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入3588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者死亡率的风险因素 重度脓毒症患者起始治疗时间 1h 6h 24h 伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者 血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除 血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除 重度脓毒症患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 诊断后1h内 诊断后6-8h内 诊断后24h内 合理抗菌治疗的三要素 * 正确给药时间 正确抗菌药物 正确给药方案 即导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感，经验性治疗时应选择广谱覆盖对脓毒症常见病原体的抗菌药物 医院获得性感染的脓毒症患者，主要感染部位为肺部，其次为尿路感染 尿路及肺部感染是脓毒症患者常见感染部位 Rodriguez F et al.Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675-82. 尿路 肺部 皮肤软组织 腹腔内 临床脓毒血症 血行 其他 一项前瞻性队列研究，评估脓毒症患者流行病学特征，共纳入2516