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1例疑似军团菌所致重症肺炎的用药分析 林志强 （福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000） 患者，女，37岁，2009年7月16日因发热、咳嗽、咳痰7天入院，查体：体温：38.8℃、血压：95/60mmHg，7月15日辅助检查：肝肾功能示：白蛋白：31.0g/l?白球比：1.24；尿常规：蛋白：+++，酮体：+，白细胞：+++，血常规示：白细胞：7.5×109/L；胸腔B超示：胆囊炎、右侧胸腔少量积液。胸片示：支气管疾患，考虑叶间胸膜炎。患者既往体质差，3岁时得过百日咳、乙脑，现已治愈。有癫痫病史30年，自行服用丙戊酸钠、卡马西平抗癫痫治疗，疾病控制情况尚可。入院时 入院后先予美洛西林钠舒巴坦钠(2.5g 静滴 1/8小时)联合克林霉素磷酸酯(0.8g 静滴 1/12小时)抗感染，氨溴索化痰等治疗。7月18日患者仍有咳嗽、咳痰，痰液呈黄色粘液样脓痰，体查：体温：39.2℃。肺部CT报告示：1.双肺感染性病变，结核？其他？2.双侧胸腔积液，右侧叶间裂积液。3.右下叶基底干支气管周围软组织增厚并右下叶实变及不张。患者7月14号胸片示仅有右侧胸腔少量积液，但目前根据患者的CT来看，患者短期内病变进展明显，病变范围大，考虑结核的可能性小，予以加强抗感染治疗，停用美洛西林钠舒巴坦钠，改用头孢哌酮舒巴坦(2g 静滴 1/8小时)。7月19日患者仍有咳嗽、咳痰，查体：体温：39.5℃，血压：90/60mmHg。患者目前病情进展迅速，持续高热不退，血压偏低，抗感染效果不佳。感染除考虑社区获得性肺炎中较为常见病原菌感染外，还需考虑是否有军团菌、支原体、衣原体、病毒等非典型肺炎的可能。加用利巴韦林(0.3g 静滴 2/日)抗病毒，将克林霉素改为治疗非典型肺炎的阿奇霉素(0.5g 静滴 1/日)，并积极予以持续冰敷物理降温。同时查病毒全套，血常规。7月20日凌晨患者出现血压下降，查体：体温38.2℃；血压80/40mmhg,呼吸30次/分，心率220次/分，嗜睡状，予以：多巴胺升压，西地兰针?0.2mg?静脉注射。急查血电解质示：低钾，予以10％氯化钾30ml口服。早上查房，患者仍有咳嗽、咳痰，痰液呈黄绿色粘液样脓痰，体查：体温：39.2℃?血压在多巴胺组维持下：104/60mmHg，血氧饱和度：在吸入氧流量为4L/min下氧饱和度波动于90-92%，呼吸频率：40次/分。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许细湿啰音，心率：71次/分。结果回报：血常规示：白细胞?7.5×109/L?红细胞?3.48×1012/L?血红蛋白?103g/L?血小板?95×109/L?中性粒百分比：89.1%?。改用亚胺培南西司他丁(2g 静滴 1/12h)加强抗感染治疗，同时予以甲基强的松龙针40mg治疗感染性休克。7月21日患者发热症状较前有所缓解，体温波动于37-39℃之间。体查：体温：37.3℃，血压：92/56mmHg，心率：68次/分，结果回报：降钙素原：2-10ng/L，提示细菌感染为主，继续按原方案治疗。患者中午进食后呕吐，腹泻3次，前两次为黄色稀样便，第三次为黄色水样便，予“思密达”口服，下午17时出现咳血性痰，痰中带有血块及血丝。予以止血敏针、云南白药散止血治疗。7月22日患者仍有咳嗽、咳痰，痰量约30-40ml/天，痰液粘稠，呈黄绿色脓痰，偶有痰中带血块或血丝，伴有明显的全身乏力。体查：体温：39.5℃?血压：104/68mmHg?呼吸：30次/分?双肺满布大量水泡音，于呼气末可闻及少许干啰音，心率：87次/分。结果回报：血培养加药敏及厌氧菌加药敏示：无菌生长。电解质：血钙：1.90mmol/l?C-反应蛋白示：163mg/l?免疫加风湿全套示：免疫球蛋白A：671.00mg/l?病毒全套示：均为阴性。患者目前肺部可闻及大量水泡音，说明肺部有大量的炎性渗出物。肺部病变较昨日明显加重，高热持续不退，重症肺炎诊断成立。同时考虑有嗜肺军团菌的感染。证据如下：1.持续高热 2. 广谱抗菌药物治疗多日症状未改善，且明显加重3.相对缓脉。目前患者的影像学改变不支持病毒感染，停用抗病毒药物，予以加强引流，积极抗感染，将亚胺培南西司他丁钠剂量加至2g Q8h，莫西沙星(0.4g 静滴 qd)加阿奇霉素诊断性治疗嗜肺军团菌感染。7月24日患者体温下降，体查：体温：37.6℃?血压：107/72mmHg。7月25 分析：重症肺炎的诊断标准包括[1]，主要标准：1.需机械通气；2.入院48小时内病变范围扩大超过50%；3.少尿(每日尿量低于400ml或慢性肾功能衰竭患者血清肌酐超过177umol/L)，次要标准：1.呼吸频率大于30次/分；2.氧合指数(PaO2/FiO2)小于250(单位为mmHg)；3.病变累及双肺或多肺叶；4.收缩压低于90mmHg；5.