课件：第五章常见急危重症状的急救处理.ppt

蛛网膜下腔出血-急救处理 治疗原则包括控制继续出血和防止再出血，解除血管痉挛，祛除病因，防治并发症。一般对于由高血压脑动脉硬化、血液病、颅内炎症及不明原因等引起的，以及病重不能耐受手术或手术困难。或发病早期病情尚未稳定。病变部位未定和老年的患者均采取内科治疗。 蛛网膜下腔出血-急救处理 一般治疗：绝对卧床，一般为4～6周，过早离床活动，有导致再出血的危险。要监测生命体征和神经系统体征变化，积极给予对症处理，保持气道通畅；昏迷者应留置导尿；剧烈头痛、烦躁不安者可用镇静止痛剂；有癫痫发作者给予抗癫痫治疗。 抗纤溶药物止血：目前主要用抗纤溶制剂，目的是阻止动脉瘤破裂处血栓溶解，预防再出血。如无禁忌证，发病3天内给予6-氨基己酸氨苯甲酸静滴。 蛛网膜下腔出血-急救处理 降血压：血压过高是促发再出血的危险因素，适当应用降压药如钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类。一般血压王常的患者使收缩压维持在90～100mmHg，高血压患者血压维持在160/95mmHg。 降颅内压：对有颅内压增高者，适当限制液体人量，防治低钠血症等有助于降低颅内压。临床常用脱水剂甘露醇、呋塞米、甘油果糖等降颅压，也可以酌情选用白蛋白。 脑血管痉挛的防治：常用口服药物尼莫地平30～40mg,3次/日；硝苯地平10mg，3次/日。可选用尼莫地平注射液50 mg次/日，缓慢滴注，注意低血压副作用。 蛛网膜下腔出血-急救处理 脑积水的防治：轻度急慢性脑积水可给与乙酰唑胺0.25g, 3次/日，减少脑脊液分泌；内科治疗无效者可行脑室穿刺CSF外引流术、脑脊液置换或脑脊液分流术。 外科治疗：经血管造影发现颅内动脉瘤或动静脉畸形时，如患者无手术禁忌，均应考虑手术治疗，目的是防止再出血的潜在危险。对于脑内血肿体积较大患者，可手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。 介入治疗：如患者条件允许应尽早行脑血管造影，以明确出血原因并及早治疗，如情况允许，应尽早行动脉瘤介入治疗。 蛛网膜下腔出血-急救处理流程 三、高血压脑病 高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg）时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。若治疗不及时或治疗不当则可导致不可逆脑损害及其他严重并发症，甚至导致死亡。 高血压脑病的发病机制尚不明确，主要包括两个过程，一为功能性改变，即脑血管扩张，脑血流过多的灌注脑组织引起高血压脑病；另一为器质性改变，即动脉壁急性损伤，呈纤维蛋白样坏死。这两个过程发生在血压急剧升高之后，尚无肾素或其他体液参与时。当平均动脉压＞180mmHg，血压自动调节机制丧失，收缩的血管突然扩张，脑血流量过多，液体从血管溢出，导致脑水肿和高血压脑病。 高血压脑病-发病机制 血压：血压突然升高，升高幅度较大，病程进展急剧。一般收缩压为220～240mmHg，舒张压在120～130mmHg以上。 交感神经强烈兴奋：表现为发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等。 高血压脑病-临床表现 高血压脑病-靶器官损害临床表现 头痛：常是高血压脑病的最初表现，约占70%，多数为全头痛或额顶部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛明显，伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。 查体：可见神经系统定位体征如一过性感觉障碍、偏瘫、失语，严重后烦躁不安或嗜睡等意识障碍。视力模糊、视力丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出、视乳头水肿。 其他：如胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽基至咳粉红色泡沫痰。 常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶学、心肌损伤标记物和心电图等。头颅CT为首选，必要时行颅脑MRI等检查。 CT检查：主要表现为局部或弥漫性的白质水肿，累及灰质少见，可有占位效应。亦可从阴性、可逆性后部白质水肿到弥漫性脑水肿甚至合并出血、脑疝。 眼底检查：可见不同程度的高血压性眼底，视网膜动脉痉挛、硬化甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿。 高血压脑病-辅助检查 高血压患者突然出现血压迅速升高，其中以舒张压大于120mmHg为其重要的特征。 临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经精神系统异常的表现：突然剧烈的头痛，常伴有呕吐、黑矇、抽搐和意识障碍，一般在血压显著升高后12～48h内发生。 患者经紧急降压治疗后，症状和体征随血压下降，在数小时内明显减轻或消失不遗留任何脑实质损害的后遗症。 高血压脑病-诊断 高血压脑病-鉴别诊断 出血或缺血性脑卒中：多见于中老年患者，血压可不高，头痛症状亦可不明显，但有神经系统定位体征，头颅CT或MRI有明确的病灶，脑电图有局限性脑实质损害征象。 蛛网膜下腔出血：与高血压脑病一样，也可有突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症状