茶陵城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算.docVIP

茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法 为更好地发挥特殊病种门诊的作用，合理控制医疗费用，规范医疗行为，减轻参保患者个人负担。根据《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》（株劳社字〔2008〕52号）文件精神，结合茶陵县实际情况，制定本办法。 一、特殊病种基本条件 特殊病种是指疗程较长、需连续治疗或长期服药、但无需住院治疗的疾病。参保病人患有下列特殊病种且达到确认标准程度（确认标准见附件），由本人申请，经茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险专家委员会评审认可后，发生的门诊医疗费用可以纳入基本医疗保险支付范围。 二、特殊病种目录 序 号 类 别 特殊病种名称 1 A类 肾（肝）移植术后 2 A类 恶性肿瘤 3 A类 慢性肾功能衰竭透析治疗 B类 慢性肾功能衰竭非透析治疗 4 B类 精神分裂症 5 B类 高血压病 6 B类 肺源性心脏病 7 B类 风湿性心脏病 8 B类 糖尿病 9 B类 系统性红斑狼疮 10 B类 帕金森氏综合症 11 B类 肝硬化 12 B类 肾病综合症 13 B类 类风湿关节炎 14 B类 脑中风后遗症瘫痪 15 B类 难治性癫痫 16 B类 再生障碍性贫血 17 B类 冠状动脉粥样硬化性心脏病 18 B类 支气管哮喘 19 B类 运动神经元病 20 B类 硬皮病 21 C类 血小板减少性紫癜 22 C类 慢性活动性肝炎 23 C类 浸润型肺结核 24 C类 其它经医疗保险专家委员会确认的特殊慢性疾病 三、特殊病种门诊申报程序 （一）初审申报。参保单位或参保个人首次申请须在每年的4月、8月复审前，凭《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险手册》到初审医院医保科领取表格并完整填写《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片、身份证和医保手册复印件。异地居住（指居住在茶陵县以外的株洲市地区的退休人员）、异地安置人员（指居住在株洲市地区以外的退休人员）特殊病种门诊申请可在居住地有特殊病种门诊申请资格的医院医保科办理相关手续，并附异地安置人员（指居住在株洲地区外的人员）审批表复印件，再送医保局参加审核。异地居住人员的申报资料由定点医院移送；异地安置人员的申报资料由本人或家属送交医保局。 （二）初审医院初审。初审医院收齐申请人的相关资料后，组织本院医疗专家审查并初步鉴定符合申报条件的，将申请人所有资料准确录入医疗保险特殊病种门诊申报系统，并在规定的时间将原始资料送交县医疗保险局，逾期未报推迟到下一次评审。初审资料要求：门诊资料须提供2年以上门诊治疗的门诊病历和近期检查资料，检查资料提供二级以上（含二级）公立医院的原件，检查、化验单以电脑打印结果为准，且必须有医师手写签名；住院资料提供复印件，必须由医院出示复印证明。特殊门诊病历本必须是特殊门诊评审专家委员会人员书写，专科检查必须由专科医师书写专科报告。 （三）组织专家评审。县医疗保险局收到初审资料后，每年4月份及8月份组织医疗专家进行集中评审，专家根据特殊病种门诊确认标准进行逐个审定。 （四）发放《特殊病种门诊专用病历本》及生效时间。特殊病种门诊申请人在审批后的下一个月的15个工作日以后，携带《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险手册》和身份证到申请医院领取个人档案，评审通过者自审批日的下月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇；慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后抗排斥病种从申请年份的治疗日起享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。特殊病种门诊专家评审完后病历资料退回本人。 四、特殊病种有效期和续办程序 特殊病种门诊有效期从专家评审通过的次月1日算起，有效期为24个月（2年）。A类病种两年到期后只需填表复审（癌症病种5年内，超过5年按B、C类重新申请）；B 、C类病种两年到期后重新申请。 （一）A类特殊病种门诊待遇期满后（癌症病种5年内），只需填表续办； （二）B、C类特殊病种门诊待遇期满后，须按原申报程序重新办理（原来审核资料为参考依据，增加近两年的检查资料、门诊治疗病历或住院资料）。 五、特殊病种门诊结算方法 （一）特殊病种门诊医疗费用最高结算限额标准 特殊病种门诊病种 年标准（元） 月标准（元） 恶性肿瘤 5000 420 慢性肾功能衰竭非透析治疗 5000 420 高血压病 2700 225 支气管哮喘 2600 220 肺源性心脏病 3300 275 风湿性心脏病 3300 275 糖尿病（胰岛素治疗） 3600 300 系统性红斑狼疮 4200 350 精神分裂症 2400 200 帕金森氏综合症 3300 275 肝硬化 3300 275 肾病综合症 3300 275 类风湿关节炎 3300 275 运动神经元病 7200 600 硬皮病 6000 500 脑中风