巡检报验协议.docVIP

上海市消防产品质量监督检验站 检验申请（协议）书 送验人： LINK Word.Document.8 文档 2 OLE_LINK1 \a \r \* MERGEFORMAT 送验日期： 年 月 日 产品名称 消防自动恒压给水设备（消防自动巡检设备） 型号规格 HCSXJ□/□-□ 商 标 生产日期 2011.7.10 样品数量 1台 生产单位 乌鲁木齐市泓昌盛科技发展有限公司 电 话 0991-4625307 生产厂址 新疆乌鲁木齐市南湖东路77号 邮政编码 830063 法人代表 王瑞昌 传 真 0991-4653339 受检单位 乌鲁木齐市泓昌盛科技发展有限公司 电 话 0991-4625307 委托单位 乌鲁木齐市泓昌盛科技发展有限公司 电 话 抽样单位 新疆公安消防局 抽样基数 抽样地点 新疆乌鲁木齐市南湖东路77号 抽样日期 联 系 人 王瑞昌 电 话检验类别 型式检验 附 送 技 术 文 件 检 验 依 据 标 准 检 验 项 目 报告领取方式：1.自取□ 2.邮寄□ 请在 □ 内打√ 未填一律视为自取 报告邮寄地址: 邮编: 收件人: 样品检验后如需领回.请在此□内打√,未填视为不要.以上内容一律由送验人填写,如有错误责任自负. 文件接收人 年 月 日 样品接收人 年 月 日 检验费用 发票号码 交费日期 产品照片 情况 请在 □ 内打√: 1. 无需照片□ 2.企业提供□ 3. 中心拍照□(产品照片拍摄通知日期) 试验大钢等评审.批准日期 受理日期 年 月 日 审 查 意 见 审查人: 年 月 日 任务单号 预定完成日 任务单拟定人 备 注