2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程.docVIP

急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。 （六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。 （十）出院标准。 1.一般状况良好，体温正常； 2.血、尿常规基本正常； 3.切口愈合良好； 4.少量阴道出血。 （十一）有无变异及原因分析。 1.孕妇原因延期手术； 2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多； 3.并发产后发热、产褥感染； 4.产后尿潴留； 5.切口延期愈合。 二、急诊剖宫产临床路径表单 适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤6天 时间 住院第1天（手术日） 住院第2天（术后第一天） 主 要 诊 疗 工 作 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（急诊剖宫产术） 完成手术记录及术后首程 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程记录 完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱：（术前+术后） 产科常规护理 二级护理 禁食 多普勒听胎心 术后医嘱 剖宫产术后常规护理 一级护理 禁食6小时后改流质 留置导尿 硬麻后护理 浅静脉置管护理 镇痛泵留置 产后按摩 缩宫素、补液 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿护理 母乳喂养 母婴同室 经皮胆红素测定 吸痰护理 临时医嘱：（术前+术后） 急诊血常规+血型、生化全套 急诊凝血功能 孕期近期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 胎儿超声检查、胎心监护 急诊在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 术前常规 术前导尿 抗菌药物皮试 浅静脉置管 必要时配血、备血 吸氧、心电监护、测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度 抗菌药物 长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 一级护理 流质饮食测血压1次/日 观察宫底及阴道出血情况 缩宫药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理 临时医嘱: 抗菌药物 腹部切口换药 复查血常规，尿常规 主 要 护 理 工 作 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估 静脉取血 指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） 术前物品准备 术前心理护理 提醒孕妇禁食水 随时观察产妇情况 帮助产妇早开奶、早吸吮 术后心理护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 时间 住院第3天（术后第