贫困户信息采集表-高新技术产业开发区.DOC

附 件贫困户信息采集表 附 件 一、基本信息 家庭住址：________省（区、市） _________市（地、州、盟） __________县（市、区、旗） ________乡（镇） _______村________自然村（村民小组） 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）： A23识别标准（单选）：□国家 A24 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □特困供养贫困户 A25军烈属： □是 □否 A26 计划脱贫年度 二、家庭成员信息 序号 A1 姓名 A2 性别 A3 证件类型 A4居民身份证（残疾人证）号码 A5与户主关系 A6 民族 A7 政治面貌 A8 文化程度 A9在校生状况 A10健康状况 A11 劳动技能 A12务工区域 A13 务工时间 A14 失学或辍学原因 A15 是否会讲普通话 A16 是否参加城乡居民基本养老保险 A17 是否参加城乡居民基本医疗保险 A18是否参加大病保险 A19 是否享受农村居民最低生活保障 A20 是否参加商业补充医疗保险 A21 是否享受人身意外保险补贴 1 户主 2 3 4 5 三、致贫原因 A27a致贫原因1(最多选一项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地 □缺水 □缺