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湖北省社会保障卡申领表 受理机构： 登记号： 姓 名* 性别* 出生日期* 国籍* 民族* 粘贴照片 或照片文件名 证件类型* 身份证(户口本)□ 香港特区护照/港澳居民来往内地通行证□ 澳门特区护照/港澳居民来往内地通行证□ 台湾居民来往大陆通行证□ 外国人永久居留证□ 护照□ 其他□ 证件号码* 人员类别* 城镇职工□ 城镇居民□ 农村居民□ 其他□ 证件有效期至* 年月日 人员状态 城镇就业□ 离退休□ 失业□ 在读□ 务农□ 其他□ 户口性质 农业□ 非农业□ 居民□ 港澳台□ 外籍□ 常住地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组） 联系电话 移动手机* 固定电话 常驻地邮政编码 申领人通讯地址* 监护人姓名（16周岁以下申领人需） 监护关系 联系电话 监护人姓名身份证号码 业务类型 新申领□ 补领□ 换领□ 是否加急（仅限于补领、换领） 是□ 否□ 选择合作银行（补领、换领和单位统一采集数据，不填写此栏） 工商银行□ 建