课件：惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六金匮课件.ppt

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六 伤寒金匮教研室 张建荣 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六 本篇论述惊悸、吐血、衄血、下血、瘀血等病，胸满仅是瘀血所致症状。上述病证均与心和血脉有密切联系，故合篇讨论。 第一节 惊 悸 惊悸指惊与悸，是两种不同的病证。 【原文】 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。⑴ 动即为惊—动脉即脉象形似豆粒转动，脉短促滑数，搏动部位小，节律不均匀；惊，即惊恐，惊既指原因又指症状，是突然遭受外界意想不到的强烈刺激致心主神明和主血脉的功能紊乱，出现一时性精神不定，卧起不安，脉动摇不宁的症状。正如《素问·举痛论》云：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。” 弱则为悸—弱，脉细弱无力；悸，即心悸，是自觉心中悸动不安，为气血素虚，心神失养，血脉失充，属慢性持久之疾。 寸口脉动而弱—寸口脉动与弱并见，即惊与悸并见，是由心之气血已虚，而又被惊恐所触发，其症既有较持久的心动悸不安象，又有坐卧不宁，神不附体的惊恐象。 另外，大卒惊恐若多次受之，致气血逆乱，日久亦可致虚，形成心悸。所谓“大惊失血”，“惊则气下”，即因惊致虚。《灵枢·口问》有：“大惊卒恐，则血气分离”的记载。从临床看：有人受惊后面色苍白，气血一时不能恢复，甚至日久不能复原，最终导致悸证产生。本篇对惊悸治疗仅讨论了火劫致惊与水饮致悸两型 1.火劫致惊 【原文】 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(12) 【主症】 可见心悸，惊狂，卧起不安，脉动摇不宁。 【病因病机】 为医者用火劫(如艾灸、热熨、熏蒸、温针等)发汗，损伤心阳而致惊。 火劫发汗应用之得当，本证汗后损伤心阳，必乃发汗太过或误汗所致。汗为心液，汗出过多，心阳必随汗液耗损，心阳虚则不能养神，使神气浮越；同时心阳虚则痰浊易凝聚阻塞心窍，影响神明鉴照，故见心悸，惊狂不安等症。 《伤寒论》112条对此证论述较全面，如云：“伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。” 【治法】 温通心阳，镇惊安神，祛除痰浊。 【方药】 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 【方析】 本方用桂枝汤去酸敛阴柔之芍药，使桂枝与甘草相合，以辛甘化阳，温通心阳；生姜、大枣协助桂枝、甘草温复心阳；加牡蛎、龙骨镇惊安神；蜀漆涤除痰浊。 临床亦可用远志、石菖蒲代替蜀漆。 【临床应用】 张某，女，18岁，聋哑人。l988年9月18日诊。其母代诉：言其两天前独身一人串亲戚，路遇一疯子追赶受惊，回家后惊哭不已，夜卧不能入寐。刻诊：精神稍差，面色苍白，两眼显示出惊恐神态，舌淡苔薄，脉短促结代。查：心率84次／分，律不齐，未闻及杂音，两肺(－)。证属惊悸：治宜温心阳，养心血，安神定志。处方桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减：桂枝12g，炙甘草9g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，枣仁20g，柏子仁10g，当归10g，生地20g，阿胶12g(烊化)，党参10g，大枣6枚，生姜3片。2剂，水煎服。数日后见其母，询问其女病情，云其2剂药尽，神志睡眠恢复如常。(编者验案) 2.水饮致悸 【原文】 心下悸者，半夏麻黄丸主之。(13) 【主症】 心下悸动。或伴气喘，呕逆，舌淡苔滑，脉沉弦等症。 【病因病机】 水饮停于心下，上凌于心，使心阳遏阻，肺气郁闭，故见心下悸动等症。 【治法】 散饮降逆，宣发郁阳。 【方药】 半夏麻黄丸 【方析】 方中半夏和胃降逆散饮结；麻黄宣肺散饮开通心阳；炼蜜和丸，可制约半夏辛燥，麻黄辛散，防其耗伤心阳，且服量较小，以图缓治。 因本证为饮邪遏阻心阳与肺气，故用半夏、麻黄一降一宣以散饮结宣阳气，而不用桂枝、茯苓温化痰饮。 宣降通阳法治疗水饮致悸，是独树一帜，不可忽视的法则。 【讨论】 水饮致悸除用半夏麻黄丸外，还可用茯苓桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、五苓散等方。 对气血不足，心脉失于充养的心悸证，可用《伤寒论》炙甘草汤(炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣)治疗。 第二节 吐血 衄血 下血 吐血、衄血、下血均属出血性疾病，是本篇讨论的重点。吐血是血从口中吐出，其中还包括咯血；衄血，主要指鼻出血；下血，指大便出血，有近血和远血之分。 一、病因病机、治疗禁忌、预后 【原文】 师曰：夫脉浮，目睛