神经康复病区护理查房刘春艳汇报材料.pptVIP

护 理 查 房 神经康复病区 病例介绍 12床赵文荣 女性 66岁 主因头外伤后意识不清于2014-9-17入院 诊断：脑挫伤术后 入院原因：2个月前不慎发生头部外伤，急诊以“硬膜外血肿”收入我院神经外科，7月21日在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，现转入我科进行康复治疗。 既往史：无既往史，无过敏史。 现病史：神志模糊，问话不答，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，四肢肌张力稍低，肌力检查不配合，患者目前保留胃管通常，气管切开，伤口有白色瘫液渗出，保留尿管，尿色黄，大便通畅约3天一次，便潜血(-)。 Barthel评分0；Braden评分12；坠床风险评分12 T36.9℃ P104次/分 R18次/分 BP125/80mmHg 目前治疗 给予一级护理，持续氧气吸入3h/日，保留胃管、尿管(口腔护理2次/日，气管切开处换药1次/日，尿道口护理2次/日)，鼻饲流食，雾化吸入0.9%Nacl10ml,盐酸氨溴索注射液15mg3次/日 床旁康复(肢体活动2次/日)，康复踏车2次/日,中频电疗仪双侧32部位2次/日(2、5模式促进肌肉收缩)，气压式血液循环治疗仪2次/日(预防下肢静脉血栓)。 口服药：奥美拉唑镁肠溶片20mg 1次/日。 近期异常化验 9.18 生化全项：总蛋白56.9g/L 白蛋白35.3g/L 甘油三脂1.75mmol/L 总胆固醇5.56mmol/L 9.18 血沉：29mm/h 9.18 凝血六项：凝血酶原时间9.5秒 D-二聚体含量测定3.5gmg/LFEU 9.22 痰液：EC10/LPF WBC25/LPF G+球菌：+++（6-30/OIF） G-杆菌： ++ （1-5/OIF） 9.29 随即血糖：5.6mmol/L 护理诊断 清理呼吸道无效 营养失调 体温过高 有误吸的危险 有皮肤完整性受损的危险 排尿异常 有废用综合征的危险 有脱管的可能 口腔黏膜改变 潜在并发症：休克 潜在并发症: 再发梗塞 护理措施 一、清理呼吸道无效-与痰多不易吸出、感染有关 预期目标：痰液稀少易于吸出。 1.保持病室空气清新，温湿度适宜。 2.遵医嘱予雾化吸入，加强翻身拍背，每2h一次，做好口腔护理、 气管切开护理。 3遵医嘱给予有效氧气吸入，氧流量3L/min。 4.口腔、人工鼻覆盖湿纱布，防止口腔干燥破溃。 5.遵医嘱予抗炎化痰药物治疗。 6.给予间断有效吸痰，保持呼吸道畅通，注意观察患者口唇、甲床 的颜色、氧气饱和度，观察痰液的性质、颜色和量 评价：患者呼吸道顺畅。 护理措施 二、营养失调：低于机体需要量-与长期卧床，低蛋白血病及摄入困难，鼻饲流食有关。 预期目标：患者保持良好的营养饮食，血红蛋白恢复正常。 1.妥善固定胃管，保证有效安全进食。 2.遵医嘱予鼻饲高蛋白高维生素高热量食物，保证营养摄入，遵医嘱补液，以满足机体代谢消耗的需要。 3每鼻饲前要注意观察胃液的性质及颜色。 评价：患者今日化验血红蛋白59g/L，总蛋白63.5g/L胃液、大便潜血阴性(-) 护理措施 三、体温过高-与感染、体温中枢受损有关 预期目标：患者体温降至正常范围。 1.密切监测体温变化，配合一声完善患者的血常规、血培养、痰培养、胸片等检查。 2.遵医嘱予物理降温(冰袋、温水/酒精擦浴)，注意用冷禁忌部位；遵医嘱予药物降温。 3.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位干燥，注意降温后反应，避免虚脱。 4.降温处理30min后复测体温，及时报告一声并做好护理记录。 5.补充水分防止脱水，予胃管内多注入温开水，遵医嘱补液，给予患者高热量、高维生素、营养丰富的食物。 6.做好口腔护理 评价：患者目前体温走势正常。 护理措施 四、有误吸的危险-与昏迷、鼻饲饮食、气管切开、反流性食管炎有关 预期目标：患者未发生误吸 1.进食前，给予翻身拍背，并将床头轻度抬高(15-30度)。 2.鼻饲前前一个小时给予适当吸痰，保持呼吸道顺畅，防止误吸。 3.鼻饲前回抽胃液确定胃管在胃内并检查胃内残余量，小于100ml继续鼻饲但需减缓速度，100-150ml之间延缓或停止鼻饲。持续滴入者每4h回抽胃内容物，定时鼻饲者喂前回抽胃内物。 4.鼻饲后保持头高位0.5-1h，鼻饲中及后30